医院营养病历（治疗记录）
病区_________床位______ 姓名_________ 性别_______ 年龄_________ 住院号_________
主诉______________________________________________________________________________
主要诊断__________________________________________________________________________
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会诊医师____________________________________________开始日期_______年_____月_____日
一般情况：
身高____cm 体重____kg _理想体重____kg （实际体重－理想体重 ）/理想体重___ ％体质指数（BMI）______ 近期体重变化：上升□ 下降□ 持平□ kg， %（ 月/周）
营养状况：良好□ 一般□ 不良□ 过剩□ 过剩/不良（轻□ 中□ 重□ ）
评价方法：SGA□ BCA□ NRS□ 其他
水肿：有□ 无□ 呕吐：有□ 无□ 腹泻：有□ 无□ 便秘：有□ 无□
食欲：良好□ 一般□ 差□
食物禁忌
与营养相关的药物治疗
营养治疗原则
实验室检查：
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日期
项目 |
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血
常
规
及
血
生
化 |
红细胞计数
RBC(*1012/L) |
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血红蛋白HB（g/L） |
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白细胞计数
WBC(*109/L) |
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淋巴细胞计数Y(*109/L) |
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总蛋白TP(g/L) |
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白蛋白Alb(g/L) |
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前白蛋白Pre-Alb(mg/l) |
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转铁蛋白TFN(g/L) |
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甘油三脂TG(mmol/L) |
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总胆固醇TC(mmol/L) |
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低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(mmol/L) |
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高密度脂蛋白胆固醇
HDL-C(mmol/L) |
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血糖Glu(mmol/L) 空腹 |
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餐后2小时 |
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尿素氮Bun(mmol/L) |
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血肌酐Cr(μmol/L) |
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血尿酸UA(μmol/L) |
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血氨 |
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尿常规及生化 |
尿蛋白 |
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24h 尿素氮Cr(mmol) |
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24h肌酐 Bun (mmol) |
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