【疾病】胃萎缩

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    慢性萎缩性胃炎，简称（CAG），是一种常见病，世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大。其发病缓慢，病势缠绵，迁延难愈，治疗棘手。祖国医学文献中无萎缩性胃炎这一病名，属于祖国医学中“胃脘痛”，“腹胀”的范畴。因为慢性萎缩性胃炎，以胃脘部脾满疼痛多见，或脾满而无疼痛，尚有少数患者无明显症状，故全国中医学会第三次脾胃学术会议认为慢性萎缩性胃炎辨证可以归属于“胃痞”证，就萎缩性胃炎而论，自纤维胃镜问世以来，肉眼观察加上活检，对萎缩性胃炎的诊断更为明确。一般认为萎缩性胃炎的发病随年龄的增长有增高趋势。国内有报告，萎缩性胃炎约有74.2%发生在40岁以上，而30岁以下的年轻人仅占8.7%。萎缩性胃炎患者每增长一岁，其发病率平均增加1.25%。西班牙PENA对一系列病例进行分析发现，萎缩性胃炎的发病率及严重程度随年龄的增长而增加。中国总的发病率为4~30%，男性发病率为女性的3~4倍。本病有明显地区差异。

    一、病理

    萎缩性胃炎，粘膜皱壁平滑，粘膜层变薄，细胞浸润可涉及粘膜下层，腺体大部分消失，有时局限组织的再生过程占优势，可发生息肉，甚至可转变为胃癌。病变严重时，胃粘膜形态像小肠（肠化）。由于腺体的大部分消失和胃的分泌功能减低，盐酸﹑胃蛋白酶和因子的分泌均减少。骨粘膜的基本病变：

    （1）胃粘膜内固有的腺体萎缩，判断腺体是否发生萎缩，主要根据以下几点：
    ①腺体的上皮细胞体积缩小，细胞数目亦减少，因而腺体体积缩小，甚至消失，使残留的固有腺体不规则分布。
    ②萎缩腺体之间纤维组织增生，间质增宽，其中有较多的炎细胞浸润。
    ③固有腺体减少，代之以生化的腺体。正常腺体减少，化生的腺体越多，则萎缩程度越重。
    ④正常腺体不同程度消失，而为一种增生的小腺体代替。
凡出现上述任何一项病变者，均可看作为腺体萎缩的表现。腺体萎缩常呈灶性分布，一般先幽门，后胃体，先小弯部，后大弯侧。

    萎缩的程度，可分三级：
    轻度：胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩，减少，而大小弯腺体正常。
    中度：胃窦部及小弯腺体均有萎缩，减少，切范围较轻度广泛。
    重度：胃窦部大部分萎缩﹑减少，仅残留少数原有腺体，大﹑小弯及弯腺体萎缩；或粘膜显著变薄，原有腺体完全萎缩﹑消失，而代之以化生腺体。
    （2）化生：是指胃粘膜各部分的固有腺体，变为其他类型的胃腺或肠道的腺体。如肠上皮化生﹑幽门腺化生。
    ①肠上皮化生﹙肠腺化生﹚：是指胃粘膜的任何一种腺体变成了小肠的腺体。最常见于幽门窦，继而向小弯﹑大弯﹑胃体部扩展。
    肠上皮化生，先从腺颈部上皮开始，然后向粘膜表面上皮及腺体深部发展。肠上皮化生（肠腺化生）实为小肠腺化生，它与大肠腺的区别就在于有潘氏细胞。
    ②假幽门腺化生：是胃体及胃底腺萎缩时出现的一种变化。如活检确系取自胃体部。在粘膜内见有幽门腺，可认为是化生。特别是取自大弯部的粘膜，如见有幽门腺，可肯定为化生。
    （3）增生：当腺体有萎缩﹑消失时，常伴随颈部腺体的增生，这是一种对损伤的修复﹑代偿现象。
    （4）增生：是指腺体在增生基础上，组织结构出现了异常现象，即组织结构的异型性，此种增生常见于慢性萎缩性胃炎。有肠腺化生的腺体更为常见。不典型增生的腺体常呈灶性分布，与周围腺体一般有较清楚的分界。有时，仅可见少数几个腺体有不典型增生的改变。
    （5）癌变：为重度不典型增生的进一步发展。癌变可从粘膜的不同深度开始。有的从粘膜表面上皮开始，活检易于发现。有的从粘膜深部腺体开始。如活检取材较浅，则不易发现。此种情况应予注意。

    二、中医对慢性萎缩性胃炎病因﹑病机的认识：

    （1）脾胃虚弱，中气不足。
    素体脾胃虚弱者，或因饮食失调，或食生冷或因用寒凉药物。这里所指寒药不仅是中药的寒药，也可引起胃粘膜的损伤，导致中阳不振。或病延日久，阴伤及阳，导致脾阳虚，运化失健，不能化气行水，水湿停于中焦。
    （2）胃阴不足，津液耗伤。
    胃阴不足，津液耗伤，因脾虚日久，运化失司，湿热内生，或因饮食失节，过食辛辣厚味（辣椒﹑花椒﹑胡椒），肥甘﹑热邪滞于中焦肺腑，煎熬津液，耗伤胃阴。或因饮食失节，经常不规律或食物单调，缺乏蛋白质或维生素B族，亦可损伤胃腑。

    （3）肝失条达，气逆犯胃。
    肝失条达，气逆犯胃，是由于情致失调，恼怒伤肝，肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯胃，致使胃失和降，出现肝胃不和之证。本病病位在胃，但也涉及肝﹑脾﹑肾，因脾与胃相表里，胃病及脾，导致脾胃同病，肝主疏泄，调节脾胃功能，肝气横逆犯脾，肝肾同源，病则相传，脾与肾是先天与后天之关系，当人肾虚时，先天失其对后天脾胃之温养，导致脾胃虚弱。

    （4）久病入络，气滞血淤。
    久病入络，气滞血淤。“久病入络”，“气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”本病久经不愈，可有血淤之变，造成血淤的原因，一是久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成淤；二是肝气郁结，气郁日久导致血淤，积而成淤，致淤血积于胃络，而成郁结。三是胃阴不足，化热伤络，络伤血溢，广积而成淤。

    三、中医辨证论治：

    （1）脾胃气虚型：
    主证：胃脘隐痛，绵绵不休，食后饱胀，嗳气，食少纳呆，喜热喜按，得食则痛减，便溏，或虚秘，小便清长，或精神乏力，面色黄白，舌质胖淡，苔薄白或白腻，脉沉细。
    治法：益气健脾。

    （2）脾胃虚寒型：
    主证：胃脘痞满隐痛，喜温喜按，遇冷加重，得温痛减，食后脘胀，倦怠乏力，呕吐清水或饮后水停心下，神疲懒言，畏寒肢冷，食欲不振，大便溏薄，舌质胖淡而嫩，边有齿印，舌苔薄白，脉沉细或迟。
    治法：温中健脾，散寒止痛。

    （3）胃阴虚型：
    主证：形体消瘦﹑胃脘隐隐灼痛，胸骨后有灼热感，食欲减退﹑嗳气﹑口干咽燥不欲饮，喜食酸物﹑嘈杂似饥，心烦热，大便干燥，舌红少津无苔，脉细数。
    治法：养阴益胃。

    （4）肝胃不和（肝胃气滞型）
    主证：胃胀脘痛或堵闷，连及两肋，常因情至不畅而加剧，呕吐泛酸，频频嗳气﹑食后胀满，或有恶心呕吐，舌红苔薄白，脉弦缓。
    治法：疏肝﹑理气和胃。

    （5）脾胃湿热：
    主证：胃脘灼热，胀痛不舒，嘈杂嗳气，口粘腻而臭，口干渴﹑喜冷，头重如裹，胸闷身困，大便溏薄，或排便不畅。

    （6）气滞血淤型：
    主证：面色黎黑，胃脘刺痛，壮如针刺，痛处固定，饱胀不舒，或有黑便，舌质偏紫或有淤点，苔薄黄，脉弦或细涩。
    治法：行气祛淤。

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