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健康档案表 |
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A基本资料
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填表日期 |
会员名 |
出生年月日 |
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现住址 |
体重： |
体型： |
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职业 |
配偶职业 |
籍贯 |
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B生活方式
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家庭成员 |
关系 |
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1.婚姻状况 |
已婚 |
离婚 |
丧偶 |
未婚 |
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2.饭食情况 |
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3.运动情况 |
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4.睡眠情况 |
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5.呼吸新鲜空气 |
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6.饭食情况 |
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7.吸烟情况 |
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C历史
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1例如任何的生理疾病、意外事故、精神伤害等？是否接受过手术治疗（包括美容整形）？ |
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2现在是否正患有疾病或传染性疾病？ |
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3任何药物过敏或敏感状况？ |
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4曾经或目前服用药物的情况？ |
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5家庭医生或常去接受医疗的（或保健的） 医院场所、治疗方式、医生、治疗师 |
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D皮肤状况 |
1皮肤类型 |
干性 |
油性 |
混合型 |
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2皮肤状况 |
缺水 |
湿疹 |
敏感 |
皱纹 |
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3对什么成分过敏？如：干果、花粉、海鲜等 |
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E目前综合情况 |
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1.身体综合情况？ |
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2.任何循环系统的问题？ |
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血压指数、贫血 、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰凉等 |
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3.任何消化系统的问题？如胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感脆弱等 |
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4.任何神经系统的问题？如头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等 |
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5.任何呼吸系统的问题？鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等 |
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6.任何脊椎的问题？颈椎病、腰椎病等 |
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7.月经状况？痛经、经前期症状、不规则、更年期症状、怀孕等 |
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8.是否有上述没有提到，但有其它需要记录的情况？如癫痫、风湿、关节炎、骨折等 |
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F．情绪状况 |
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1.压力、焦虑、忧郁等？ |
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2.内向/外向？ |
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3.精神疲倦/精神饱满？ |
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4.情绪紧张/放松？ |
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