“想生生不出”？男性精子质量普遍下降
2023-05-28 12:56 来源：微信公号“南方周末” 作者：海阳
三孩政策的实施令许多家庭迎来“生还是不生”的抉择，但对越来越多的人而言，“想生却不能生”的难题迫在眉睫。
2023年4月，世界卫生组织发布了一组引人注目的数据：全球有17.5%的成年人口受到不孕不育症的影响，相当于每六个成年人中就有一人在一生中经历过不孕不育。中国的不孕不育数据也与之相当。北医三院乔杰院士团队开展的全国育龄人群生育健康监测显示，中国育龄人群的不孕率已从2007年的11.9%上升至2020年的17.6%。造成不孕不育的原因中，精卵因素概率相当。以精子因素为例，南方周末记者查询的多项国内外研究结果表明，无论中国还是全球，近40年中男性精子质量都在明显下滑。在一些男科医生看来，自己接诊的精子发生障碍患者人数也在增加。
精子质量下降是否直接导致了不孕不育率的增加仍有待研究，但也敲响了生育能力的警钟。研究显示，环境、饮食、起居习惯等因素都与不孕不育发病率相关。多位专家向南方周末记者表示，政府应尽快开展大规模流行病学调查来厘清生育力下降的全貌。
捐精者精子质量确有下降
2023年2月，中国多地人类精子库向当地大学生发出“捐精倡议书”，随后“捐精志愿者合格率不到20%”的话题引发热议。类似话题已不止一次引发关注。2022年8月，福建精子库就因供精合格率仅30%而登上微博热搜。
作为专门与精子打交道的医疗机构，精子库自然成为观察男性生育能力的一个理想窗口。截至2022年底，中国精子库数量已达29家。人类精子库的主要职责是从供精者身上采集精液，用液氮超低温保存，再供给辅助生殖机构，服务于患不孕不育或遗传病的夫妇使用。
从大量统计数据来看，捐精者的精子质量不容乐观。
一项经常被学界引用的研究来自中信湘雅生殖与遗传专科医院。该研究统计了2001年至2015年的30636名在湖南省人类精子库申请捐精者的样本，按照每5年一组分为三组。结果显示，样本精子平均浓度从2001~2005年的68×106/ml下降到2011至2015年的47×106/ml。正常形态精子百分比从31.8%下降到了10.8%。
河南人类精子库开展的一项研究发现，23936名供精者样本精子平均浓度从2009年的62×10^6/ml下降至2019年的32×10^6/ml，平均精子总数也下降了一倍之多。
如果将范围增扩到多家精子库，也能观测到同样的趋势。2020年发布在《生殖医学杂志》上的一项研究中，中华医学会生殖医学分会通过收集7家精子库2008年至2018年期间近9000位捐精者的样本分析发现，样本的精液体积、精子总数、前向运动精子百分率、精子正常形态率变化皆呈线性下降趋势。
湖南省人类精子库主任朱文兵告诉南方周末记者，上述研究时间段里，中信湘雅医院精子库的招募方式主要依靠校园内宣传，应征捐精者大多是21岁上下的大学生。而大学生容易熬夜、生活作息不规律，尤其在智能手机普及年代，精子质量容易受到波及。因此这批供精者并不能代表男性整体。
在朱文兵的观察中，近十几年来，他所接触到的申请捐精者合格率确实下降了10%左右。上海市第一人民医院泌尿外科临床医学中心男科主任李铮也发表了相似见解。“我的临床实践告诉我，这些年完全没有精子或者严重少精子的病人发病率增加了。精子的前向运动精子和正常形态率也下降了，畸形率有所增高。这可能带来严重的子代健康问题。”
精子质量下降是全球趋势
值得注意的是，针对男性精子质量的大规模抽样调查仍然稀缺，现有研究多局限于某一区域，且缺乏时间跨度。
2003年，上海市计划生育科学研究所的团队对我国7个省市妇幼保健所进行婚前体检的562例正常男性志愿者进行精液质量检查，发现精液质量各常规指标都符合世界卫生组织（WHO）标准的对象占42.3%。
上述调查也成为许多新近研究的比较基点。2014年，广州采样1040例健康男性精液，发现完全达到WHO标准的有71.15%；2021年，宁夏采样301位有生育力的男性志愿者，发现其完全合格率仅占11%；2021年云南地区抽取的436人中，精液异常者占52.29%。
亦有研究者通过统计多份既有研究数据分析男性精子质量状况。《中华男科学杂志》2021年发布的一项研究分析了1984~2019年间73篇精液质量相关文献，结果发现35年间中国优生生育力男性精子浓度下降了27%左右。
2022年，西安交通大学吕茉琦团队在《人类生殖学》上发布一项研究，统计了1981年至2019年间111份发布在中外医学文献数据库的中国男性精子质量研究，共涵盖32.7万余份中国男性精液样本。样本来源包括志愿者、精子库、孕前检查、男科门诊等。结果显示，40年间精子浓度下降了37%，精子总数下降了28%。
精子质量下降是一个全球趋势。2022年11月，以色列希伯来大学团队在牛津大学出版社旗下的《人类生殖医学前沿》期刊上发表论文，分析了1981年至2019年国际上公开发表的223项研究结果。结果显示，2018年的全球男性平均精子浓度较1973年下降了约51.5%，平均精子数量下降了62.3%，且下降速度在2000年以后显著加快。
什么在影响精子质量
在广东省生殖医院男科主任张欣宗看来，精液质量受多重因素影响，与环境、压力、生活方式和习惯等有关，本身也存在一定波动。
张欣宗表示，精子检验不合格主要由不良的生活习惯和疾病等原因导致，不良的生活习惯包括吸烟、喝酒、熬夜、泡温泉等，以及不健康的性生活、生活压力过大等。影响精液质量的疾病则包括生殖道感染、精索静脉曲张、前列腺炎、全身性疾病等。
李铮则将精子异常原因归为三类：人类生存环境的恶化、生活方式的改变、遗传问题。其中每一项原因又囊括诸多因素。“密闭的办公环境、机场火车站的安检机器，再到我们喝的水、呼吸的空气，都可能不利于精子存活。”
吕茉琦团队的研究显示，可能影响精子质量的因素包括：年龄、禁欲间隔、社会阶层、温度、生活方式、环境毒素等。其中生活方式包括肥胖、抽烟、过量喝酒、手机电脑的电磁污染、缺乏睡眠、过度锻炼、压力等等。
单以空气污染来看，《中国比较医学杂志》2022年5月发表的一篇研究称，空气污染可从干扰内分泌、诱导产生活性氧、改变基因表达、血睾屏障破坏和DNA突变等方面影响精子发育的机制。
同样，一些生活中的物质也会影响精子质量。早在2007年，重庆医科大学的研究课题即显示，塑料中的DEHP(二甲酸二乙基己酯，塑化剂的一种)会通过扰乱男性体内的激素合成、分泌，从而间接影响睾丸和附睾的发育与功能，导致生殖能力下降。
事实上，男性睾丸是一个敏感的器官，以至于情绪波动也会影响生育力。在一项由同济医学院学者担任第一作者，2022年1月发表在《生育与不育》期刊上的研究中，研究人员让1000名申请供精者填写抑郁诊断问卷。结果显示，罹患中度抑郁症的测试者比无抑郁症测试者的精液量低12.28%，精子总数低23.56%。
平均精子浓度仍高于世卫标准，但需警惕无精症
能成为合格的捐精志愿者，都是优中选优。在朱文兵看来，中国精子库供精合格率低的一大原因在于严格的标准。
目前，中国精子库标准沿用的是原国家卫计委2003年修订的《人类精子库基本标准和技术规范》。其中要求精子浓度大于60×10^6/ml，存活精子中前向运动精子占比大于60%，正常形态精子大于30%。
这一标准远高于WHO的标准。2010年发布的第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中，可育男性的精子浓度阈值为15×10^6/ml，正常形态率为4%。这分别是中国精子库选录标准的四分之一和七分之一。
所谓男性“可育”标准是指在12个月内可使伴侣自然受孕。换言之，即使供精落选的男性，也可能具有正常生育能力。朱文兵表示，对于仅考虑自然受孕的一般夫妻而言，健康范围内的精子质量高低只是决定受孕的概率而已。
而从以色列希伯来大学团队的研究来看，全球男性平均精子浓度仍显著高于WHO的标准，远未达到群体异常的程度。学界一般认为，导致不孕不育的原因里，精子问题和卵子问题大约各占一半。中华医学会生殖医学分会发布的《2019年辅助生殖技术数据报告》统计了中国221家生殖中心的报告，结果发现，输卵管因素占比最高，达49.5%。
中华预防医学会妇女保健分会主任委员王临虹对南方周末记者表示，输卵管堵塞和盆腔炎症是引发妇女不孕症的一大重要原因。再向前追溯，许多输卵管病变发生堵塞是因生殖道感染、盆腔炎症所引发的。“这两项因素都会引发生殖道感染，造成子宫内膜损伤。内膜在愈合的过程中可能重复感染，导致生理机制改变，也可能导致输卵管堵塞。”
需要警惕的是，精子质量可能增加男性罹患无精症的风险。
根据中华医学会生殖医学分会发布的《无精子症不育诊断和治疗中国专家共识》，无精症指的是精液中没有精子的症状。通常将无精症分为梗阻性与非梗阻性两类。梗阻性无精症的治疗手段主要包括外科手术、早期干预，或者直接取精子用于试管婴儿。
在李铮看来，更加棘手的是非梗阻性无精症（NOA），病因繁多且治疗复杂。“在我自己观察里，最近两三年我们医院接诊的不育症病人中，患有精子发生障碍的病人数量增加了一倍左右。”
保卫生育力
按照WHO的定义，不孕不育的标准是：一对有正常性生活的配偶，在没有采取避孕的情况下，1年后未能实现妊娠。而非许多人所担心的，罹患不孕不育症即永远无法生育。
目前，许多不孕不育情形都可以通过辅助生殖解决。对不孕不育的治疗手段在不断进步，但预防也同样重要。
2021年11月，国家卫健委印发《不孕不育防治健康教育核心信息》，提倡育龄夫妇采取戒烟限酒、科学避孕、保持适宜体重、减少精神压力来实现健康孕育。
李铮认为需要深挖不孕不育症的发病机制，从而开发干预手段，并进行科普。2022年，李铮和其他研究团队一同在《临床遗传学》上发表研究，证明SPATA22基因变异同时与无精症和卵巢早衰有关，“殊途同归”。
“对男性来说，精子发生障碍是多项因素、多环节作用下的结果。这才是不育症干预困难的地方。”李铮认为，中国仍需开展针对男性精子质量的大规模流行病学调查，了解不育症患者的人群规模，以及各项因素对不育症发生的贡献程度。
