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[交流]看看医生一天急诊的情况

 

 

如果你还对生活不满意,请来急诊看看吧

 

 

 

原创 最后一支多巴胺  最后一支多巴胺  2023-07-20 09:01 发表于江苏

 

也许,你对自己的现状有些不满。

也许,你还没有意识到健康的重要性。

也许,你对一些健康问题还有疑虑。

也许,你还没有明白在健康面前一切都是浮云。

请来急诊看看吧!

如果你关注了多巴胺,如果你愿意付出一点耐心和时间来看一看下面这些文字,或许你会有所触动,有所改变。下面这些小故事,都是急诊日常工作中时常遇见的真实案例,是多巴胺前段时间的一个14小时抢救室班中遇见的病人们。它们每一个都是平常普通的瞬间,都是别人的“事故”,但放在一起就可能为对你有所益处的“故事”。

希望每一个人都能够健康平安,希望你能够仔细看一看。

 

01只是想来医院检查一下,没想到进了抢救室!

“我们只是来检查检查,搞那么紧张做什么?”一个中年男子的声音传了过来。听见有些吵闹的声音后,我走了出去,只见急诊分诊处,赵大胆正在整理着血压计袖带向家属解释着:“检查归检查,可老人的血压太低了,有生命危险!”“血压多少?”我走上前去,只见一位面色有些苍白的老人正端坐在板凳上,看上去有些有气无力。看见我后,赵大胆说:“血压只有65/40mmHg,两个胳膊都量过了,差不多。”这个结果让我大吃一惊,因为它意味着患者已经严重休克了,甚至对于大多数人来说,这个血压已经足以出现意识模糊,乃至昏迷了。

“会不会量错了?”我心中翻着嘀咕,虽然作为专业护士的赵大胆几乎不可能犯这样的低级错误,但老人确实是自己步入医院的,如果血压真的这么低,老人还有力气自己走进来吗?赵大胆似乎看出了我的心思,又强调了一次:“确实很低!”

虽然事实如此,但家属却有些抵触:“没有必要进抢救室吧?”“已经休克了,不仅要检查,而且要治疗,不然是有生命危险的,跟我走吧。”我并没有向家属做过多的解释,便请护工师傅推来了转运病床,让老人躺了上去。也许是因为看着我的态度比较坚决,家属也没有说什么。

安顿后患者后,我向家属了解了患者的详细病史。原来,老人常在居住在养老院,虽然平日里有高血压和腔隙性脑梗死,但身体条件还算可以,最起码生活可以自理并且言语清晰。三天前,老人开始出现精神萎靡,食欲减退,并且逐步加重。于是,养老院要求家属将老人带进医院检查一下。

“老人在养老院时的血压如何?”这是一个必要要搞清楚的问题,一是要了解老人的基础血压,二是要搞清楚老人到底是何时开始出现休克的。但是,家属却告诉我老人的血压一直都很正常,最起码养老院工作人员测得的结果都是正常的。既然如此,就必须要考虑导致老人休克的原因?是低血容量性休克,还是失血性休克?是感染性休克,还是心源性休克?还是神经源性休克?

休克的原因有很多,总有一条是导致老人病重的罪魁祸首。

体格检查发现老人的肾区存在叩击痛,而且正在发热着,体温38.6℃。进一步检查发现,患者存在肾周感染、输尿管结石、输尿管扩张....也就是说,这是感染性休克,而且患者自述已经一整夜没有小便了,三天来都感到畏寒,而且冷的要命。我好奇的问患者,既然不舒服已经三天了,为什么没有告诉孩子。老人却颤颤巍巍的给了一个让我破防的答案:“不想给他添麻烦,他没有有这么多时间,他有自己的工作。”

多巴胺:很多中老年人发热,尤其是患有糖尿病和长时间卧床的中老年人,长时间发热,却没有明显的咳嗽、腹泻、尿痛这些症状,要注意考虑:肝脓肿、肺脓肿、泌尿系感染。

 

02老人突发昏迷,答案已经写在了患者的腿上!

赵大胆正在计算着那位感染性休克患者的尿量,120救护车乌拉乌拉的声音又传来了。

被送进医院的是一位七十多岁的老人,来的时候已经处于意识模糊阶段。“低血糖昏迷了,血糖3.0。”120急救医生做了解释。发现患者血糖只有3.0mmol/l后,120急救医生在救护车上便已经为患者静推了40毫升的高浓度葡萄糖,用完药后患者有所缓解,但依旧意识模糊。我和赵大胆一边协助将患者搬运到抢救病床上一边继续询问:“为什么低血糖啊,是不是药吃多了?”120急救医生摇了摇头:“不知道,家属就在门外,你自己问问吧。”而家属给出的答案是:“绝不可能多吃药,因为药每天都是我们发着给她吃的。”

患者患有2型糖尿病二十多年,近几年一直都在使用二甲双胍和达格列净,定时定量,每次吃药都是有儿子或孙女发放,所以绝不可能存在药物过量的可能。

既然排除了药物过量的原因,又是什么导致患者出现低血糖昏迷呢?继续静推了40毫升的高浓度葡萄糖,几分钟后患者的血糖已经上升到了8.3mmol/l,而患者的神志状态也得到了极大的改善,并且能够对答切题了。患者告诉我,自己每天吃的药都是有数的,而且这几天也不存在进食减少,发热、呕吐、腹泻等情况。如果患者和家属说得都是事实的话,那么导致患者突发低血糖昏迷的原因又是什么呢?

而且,一旦停用葡萄糖,老人的血糖便直线下降,半个小时的时间便可以从8.3mmol/l下降到4.1mmol/l

实际上,答案已经写在了患者的腿上!患者的双下肢存在明显的可凹性浮肿,这意味着患者可能存在比较严重的肾功能不全和或心功能不全,而肾功能不全的话,可能会导致二甲双胍这样的降糖药蓄积,代谢性酸中毒、难以纠正的低血糖...进一步检查后发现患者果然存在以上这些推测,而且经过计算,患者的肾功能处于CKD3期。

沟通后,患者的儿子才告诉我:“半年前检查就发现了肌酐高了一点,当时想年年纪大了都是这样,没想到会这么严重...

多巴胺:二甲双胍是治疗糖尿病的一线用药,但对于肾功能不全的患者来说要酌情减量,甚至禁用。具体要根据肝肾功能或听医嘱。

 

03长期胸闷,以为是气管炎,其实死神已经来临!

一位五十岁的男性患者被家属扶进了医院,因为赵大胆发现患者不仅有着明显的呼吸急促,胸闷憋喘,而且经皮指脉氧饱和度只有85%左右,所以便将病人安排进了急诊抢救室。

“快来看看这个病人,喘的厉害!”赵大胆的高分贝嗓门将正在和另一个家属谈话中的话喊了过来。果然,这是一个极度危重的患者,甚至已经口唇紫绀了。

“这样多久了?以前有什么病?”我快速向患者和家属询问道。家属告诉我:“他就是气管炎,好多年了,每年这个时候都要发病?”

“是气管炎还是哮喘?”我还想继续搞清楚患者到底是什么病,但患者却向我摆了摆手,断断续续解释道:“我也不搞不清楚,反正每年都发作,每次都要输液。”看着眼前这个病人,我的脑海中突然浮现出11年前那个夏天凌晨的某个病人:重症哮喘,经历过一番抢救后依旧死亡!然而,我想得太简单了。

赵大胆为患者监测血压后,发现这个患者同样已经休克了,血压仅81/50mmHg,而且患者有着明显的胸闷。抓紧时间做个超声看一看吧,谁知不看不要紧,一看吓一跳,患者存在着明显的心包积液!

而导致患者胸闷气喘的原因,也并不是所谓的气管炎或哮喘,而是心包积液、急性左心衰!我向家属下了病危通知单,家属依旧有些发懵:“不是气管炎吗,怎么变成心脏病了?”还没有等到我回答,家属便自言自语道:“都怪他自己,每次都说自己是气管炎,每次都不愿意检查。”

签完字后,我转身离开准备去为患者治疗了,家属却又拉住我,央求道:“一定要救救他,孩子大学还没有毕业呢!”

“知道了,我肯定尽力。”那一刻我只能挤出这几个略显套路却又发自内心的字来。

多巴胺:能够导致心包积液的疾病有很多,常见的有感染、肿瘤、结缔组织病、主动脉夹层、心力衰竭、心包炎等。急性心包填塞可短时间内致死。

 

04快点把我治好,我还打算装修房子,搬新家呢!

心内科医生正在和我商量要不要为患者心包穿刺,120又送进来了一位患者。这是一位四十多岁的女性患者,看上去并没有大碍。

“怎么了?”因为前几个病人还没有得到妥善处理,我有些焦头烂额,也略显烦躁。看着眼前这位患者,似乎并没有什么大问题。

“腿肿,胸闷,没有力气。”120急救医生一边回答着一边开始将患者搬上了抢救病床。定睛一看,患者不仅存在着双下肢浮肿,而且颜面部也存在着明显的浮肿。我心中不有念叨着:“看起来又是肾衰、心衰了!”虽然做着这样的推测,可患者毕竟是一个没有什么基础病的中年人,是什么原因会发展到如此地步呢?

就在我继续向患者了解病史信息是,赵大胆已经为患者抽好了动脉血气,拿着患者的动脉血气结果,我倒吸一口凉气:同样是代酸,不同的是还存在着严重的高钾血症,7.1mmol/l

难怪患者要腿肿、胸闷、没有力气了,她已经游走在鬼门关上了,没有出现恶性心律失常,没有发生心跳呼吸骤停就已经是不幸中的万幸了!

“赶快把心电监护装上,除颤仪推过来准备好!”我对赵大胆喊道,却换回来一句:“你自己没长手呀!”乖乖听话完成工作,又下了葡萄糖酸钙、速尿、高糖胰岛素等医嘱后,我找到了患者的丈夫,希望能够得到一些有用的信息。通过家属的话,我了解到,患者半年前因为手指晨僵被确诊类风湿性关节炎,三个月前从远房亲戚出得到专治类风湿性关节炎的秘方,一个月前开始出现下肢浮肿,三天前开始出现胸闷.....虽然没有人知道这个秘方的具体成份,但想来能够导致患者出现急性肾功能损伤,甚至心力衰竭、高钾血症的原因十之八九便是它了。

在急诊抢救室里,患者笑着对我说:“快点把我治好,我还打算装修房子,搬新家呢!”

多巴胺:不明药物导致的急性肾功能衰竭很常见。用药要听从医嘱,成份不明的药物,来路不明的药物,应杜绝。出现下肢浮肿、颜面部水肿后要及早至医院检查。

 

05危在旦夕,病人却跑了!

还是那辆120救护车,那是那几个急救人员,他们又给我送来一个危重病人:一个口服有机磷150毫升7小时的女性患者。

这个病人同样让我大吃一惊,一是因为我所在的地方有机磷中毒并不多见,二是患者口服有机磷7小时竟然还没有出现M样症状、N样症状。

一定是哪个环节出了问题,要么患者服下的是假药,要么根本就没有7小时这么久的时间,要么就是根本没有服下150毫升这么多的量。因为从经验上来看,患者的症状和口服有机磷150毫升7小时的事实并不相符。

虽然有着这样的怀疑,可从患者身上散发出来的刺鼻酸臭味以及120急救人员带回来的农药瓶看,患者又确实是喝下了有机磷农药。赵大胆已经去准备给给患者洗胃了,我却还在拍着患者的脸使劲问:“到底喝了没有?喝了多少?喝了多久?”患者并不愿意回答我,而是答非所问:“我就是想死,谁把我送进医院的,谁要你们救?”

“还要问吗?闻也闻出来了,不管多少,先洗胃吧!”赵大胆抢在患者之前回到了问题。“家属呢?”准备好洗胃之后,我才发现自己忽略了重要的一点,还没看见家属,家属还没签字,毕竟洗胃也是有创操作的一种。

“家属还在外地!”120急救的同行告诉我,这是邻居报警,患者家里并没有人,也没有联系上家属。

这该怎么办?

但管不了这么多了,救命比救火还要着急。对于有机磷中毒来说,必须要第一时间清除毒物,否者患者有着极大的生命风险。我的表嫂就是在三十多年前喝了有机磷,因为住在乡下农村,没有第一时间洗胃,没有第一时间治疗,最终撒手人寰了。

“汇报吧。先开绿色通道,该怎么治就怎么治。”我一边和赵大胆忙着抢救一边让另外一位同事去开绿色通道,去借药:解磷定、长托宁....

虽然我们心急如火,可患者却拼死抵抗,她只想一死了之....

于是,我带着几个实习同学将患者死死压着,给下胃管洗胃的赵大胆争取时间。

洗胃后,紧接着便是抽血、输液...然而,让人意想不到的事又发生了,患者竟然乘着是实习同学不注意的时候突然拔掉了针头一骨碌翻下床逃跑了!

此处省略三千字用于描述中间劝解患者的过程。

实习同学问:“她是真的一心求死吗?”赵大胆说:“她现在也可能是先兴奋,过一会到抑制阶段就老实了!”最终患者还是躺在了病床上接受了自己一时冲动而造成的严重后果。

多巴胺:冲动是魔鬼,世界上没有后悔药。不要因为别人的错而惩罚自己,否则轻则花钱遭罪,重则给别人提供吃席的机会。有机磷中毒主要机制是抑制体内胆碱酯酶活性,胆碱能神经先兴奋后抑制,严重则昏迷、呼吸衰竭,死亡

 

06如果有来世...

有机磷中毒的患者终于安静的躺了下来,另一位患者却要与世长辞了。

赵大胆将我喊道病人的床边,指着心电监护说道:“看样子,坚持不到十分钟了。”她说的不错,患者已经室颤了。

“让家属进来看一看吧。”虽然患者已经室颤了,但我并没有去心肺复苏,也没有电除颤,因为家属之前已经签过字了:“放弃气管插管、心肺复苏、电除颤在内的一切的积极抢救。”这是一位肺恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤多年的患者,因为胸闷气喘2天来到医院。来到医院后,发现患者已经多脏衰,时日无多了。

最残忍的事情并不是患者病情危重命悬一线,而是患者依旧有着清晰的意识和表达能力。最让人不安的事情并不是家属要求“保守”治疗放任患者的生命一点点流逝,而是作为一名医生竟然觉得家属的要求颇有些道理。

最让人难过的事情并不是一条生命在我手里慢慢丢掉,而是这条生命在失去意识前曾像我微笑示意。没过多久,患者终于解脱了痛苦,心跳呼吸停止,心电活动消失,心电图呈一条直线,两瞳孔散大到边,对光反射消失了。

女儿跪在床头,哭泣道:“如果有来世,我们还做母女。”

此刻,我坐在不远处正在和那位有机磷中毒患者的家属通着电话,听着这句话时,我的内心突然像被什么东西揉了一下似的。但我能做的却又很有限,甚至什么也坐不了,只有装作没看见、没听见,就像什么也没有发生一样。

多巴胺:生命只有一次,也许没有来世。逝者已去,生者还要继续。生命的长度和宽度,哪一个更重要,也许一千个人会有一千个答案。但唯有一点是永恒的,那就是尊重内心。

 

07他睡着了,并没有大碍

赵大胆说自己已经很累了。

可现在却只是上午1020分钟,距离下班还有11个小时之久。没有人知道在这11个小时内,还会发生着什么。毕竟对于急诊来说,一切皆有可能。

果然没有多久,急诊抢救室里就又迎来了一位患者。患者是一位八十岁的老年男性,白发苍苍,气喘吁吁。陪患者来到医院的是他的儿子、女儿、儿媳妇、孙子,还有一位邻居或朋友。家属将患者带进医院的原因很简单:“发热两天了,吃不下去饭,来输液了。”虽然家属对于患者的病情比较重视,但是他们却忽略了患者病情的危重性,他们甚至没有注意到患者已经奄奄一息了。

“全身摸起来都是烫的!”我摸了摸患者的额头,摸了摸患者的肚子,又掀开裤脚摸了摸患者的下肢。儿媳妇回到道“是的,发烧嘛,能不烫吗?”患者儿子的要求是:查个血常规,用点头孢,然后就带老人回家了。虽然家属这么要求,但是我作为专业医生自然不可能这么同意,因为我知道患者看似只是发热,实际上已经到了危急时刻。

“不行。除非你不看。要看就要好好看,老爷子病很重。不是你们说得发炎那么简单,看样子已经脓毒症了。”我试图用最通俗的话来让家属理解患者的病情,既不激怒家属又要让家属感受到医生态度的坚决。

“意识已经模糊了。不仅要检查,而且要做比较多的检查。不仅要挂水输液,必要时的时候还要用呼吸机。”此刻的患者已经意识模糊了,但患者的儿子、孙子相视一笑后却告诉我:“他睡着了,并没有大碍。”说实话,最让我感到害怕的并不是患者的病情,而是家属对患者病情的不理解和他们坚信自己的观念。

“你看谁发烧能睡得这么沉?”我的话还没有说我,患者的儿媳妇便表态道:“到了医院就听医生的。你们这么懂,你们自己来看?”

最终,这个患者正是肺部感染、泌尿系感染导致的严重脓毒血症,同时合并呼吸衰竭、心力衰竭。虽然命悬一线,但上了血管活性药、呼吸机等措施后,一切都在平稳中趋于好转。

多巴胺:全球每年都有数百万脓毒症患者,超过四分之一会死亡。发热只是症状,并不是疾病。在发热的背后,身体可能正在酝酿一场风暴,尤其是那些免疫抑制或年老体弱着。当感染合并器官功能障碍时,往往意味着不良结局。

 

08眼睁睁开着自己死去

那位不幸去世的肺恶性肿瘤、肝脏恶性肿瘤患者被殡仪馆来人拉走了,床位正在消毒。空荡荡的床位上似乎像经历了一场人间离别,又似乎像什么也没有发生一样。因为抢救室里的病人们没有人会在意一个陌生人的离开,因为抢救室里的医务人员们没有时间去哀伤一个病人的逝世。

120又送过来了一位六十多岁的男性患者,看上去骨瘦如柴、饱经风霜。

家属掏出了一份不久前的出院小结,上面记录上患者明确诊断为:扩张型心肌病、心力衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。心脏超声描述EF值仅为31%。这个结果意味着什么?意味着患者动辄胸闷气喘,不仅没有丝毫生活质量而言,更是随时随地都有发生心跳呼吸骤停的可能。

家属对患者的病情了然于胸,不仅掏出了厚厚一叠病史资料,还有一打病重、病危通知单。患者对自己的病情也十分清楚,他甚至对我说:“没有办法,我这个年纪没有必要心脏移植了,也没有那个条件,就是眼睁睁看着自己死去,只想少喘一会,少受点罪。”

面对患者消极又乐观的话语,我一时之间竟然无语凝噎。那一天,整个抢救室里都是嘈杂纷扰的声音,只有这个病人一直打着无创呼吸机默默看着眼前的一切。那一刻,这个病人同样是众多病情危重患者中的一员,只有他让我最安心、最省心。

但我并没有忘记急诊第一守则:越是安静的病人越要重视。

多巴胺:扩张型心肌病患者不仅心脏扩大,而且心室收缩功能降低,会出现心力衰竭,甚至是顽固性心力衰竭,室性和室上性心律失常,甚至猝死。

 

09医生,有这么严重吗?

中午没来得及吃饭,身上沾染的那股有机磷农药味还没有完全散去,病人去世后的病床还没有消毒完毕,急诊抢救室里又来了一位七十多岁的男性病人。

病人因为胸闷心悸约18小时被家属送进医院,其中一个家属说:“我在家里给他把脉,数了数,只有二十八次,不敢相信,带到医院来,你给数数!”好家伙,原来是因为在家里数了患者的脉搏过低才来到医院,如果患者脉搏次数正常可能还不会来呢!

这些都是我的心理活动,当我听见二十八这个数字时,顿时有点慌了。因为我心中突然就想到了一个名词:“三度房室传导阻滞”。如果真是如此的话,意味着患者随时又发生昏厥、恶性心律失常,乃至心跳骤停可能。于是果断拿出听诊区,果然心率很慢。有第一时间在急诊为患者做了心电图,果然是三度房室传导阻滞,心率只有31/分。既然如此,就不能放任患者离开了,必须要就地躺在病床上,心电监护、检查、用药、安装临时起搏器了。

病人倒是很配合,家属却蒙了:“医生,有这么严重吗?”

“当然很严重,说晕过去就晕过去了,说没有就没有了!”我压低声音在患者家属耳边强调了患者病情的危重性。

很快,这个患者就被心脏科医生带走了。临行前,老人说:“能看的好吗?我家里的菜园还没有搞完呢!”

多巴胺:度房室传导阻滞是严重的心律失常,症状不仅包括常见的头晕、心慌、乏力,还有晕厥,甚至抽搐,乃至死亡。

 

10何必要听那个医生的话?

还没有缓口气,急诊抢救室里又来了一位中年男性病人,四十多岁,嘴角带着血迹。

初见患者,不言而喻,要么是咯血,要么是呕血。果然患者妻子描述道:中午吃饭时突然就吐血了,有一碗那么多!当时患者并没有感觉到特殊不适,甚至拒绝来到医院。直到午觉后,才因为出现了头晕、心慌而被妻子强行带进医院。

不用怀疑,患者是消化道出血了,而且很可能是上消化道出血。患者否则既往有消化道 出血病史,而且否认了胃溃疡、胃癌、肝炎、肝硬化等能够导致消化道出血的常见疾病。

对于眼前这位患者来说,毋庸置疑首要任务是止血补液,然后尽量明确病因。可就当我要把这位血压已经下降到105/60 mmHg 的中年大汉留在急诊抢救室里的时候,他却拒绝了,理由自然是觉得自己并无大碍。

解释了一番,在我要求离开可以必须签字后果自负的要求下,患者终于同意留在急诊抢救室里进一步治疗检查了。果然过多久患者有吐了一百多毫升鲜血,血压进一步下降,血色素也从一开始的101下降到80。因为大量失血,体液还没有补上来,患者觉得口渴,要求喝水,而且必须要冰矿泉水。再被拒绝后,他对妻子说:“我的话你不听,何必要听那个医生的话?”家属没有理会他,我也没有理会他。

后来,经过积极治疗,患者没有再发生呕血,血压有所提升,症状也有所缓解。导致患者突发消化道出血的直接原因正是胃溃疡,而根本原因确实患者大量饮酒。

多巴胺:消化道出血不仅要防循环衰竭还要防呕吐窒息,活动性出血期间禁食禁饮。

 

11在睡梦中错失的黄金时间

这边这位嚷嚷着让妻子不要听医生话的大汉还在吐着鲜血,120又送进来一位患者。这是一位突发右侧肢体瘫痪的72岁女性,既往有高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动病史,平日里规律用药,血压、血糖控制情况不详。

陪同患者来到医院的是其丈夫,家属提供的信息是:“患者9个小时前出现右侧肢体乏力,影响行走,但考虑到近期劳累,便认为是疲劳所致,故而上床休息,一个小时前醒后发现右侧整体完全瘫痪,所以拨打120来到医院。”很明显,这是一位错过溶栓时间窗的急性脑卒中患者,是众多醒后卒中患者中的一员。

和其它醒后卒中患者相比,这位患者更加让人觉得可惜,因为她原本有足够的时间来到医院,却在睡梦中错失了黄金救治时间。

患者来到医院后,很快进行了CTACTP等检查,急性缺血性脑卒中诊断明确,虽然没有脑出血这样的禁忌症,但却错过了溶栓是时间窗。

没过多久,患者的女儿赶到医院,对眼前发生的一切赶到不可思议,因为前一晚她还和患者一起进餐,当时并无异样,而现在患者却瘫痪在床了。

女儿不能接受眼前的现实,反复问患者:“你为什么不早一点打电话给我?”这个问题我在急诊抢救室经常听见,很多老人在出现症状后并不会第一时间通知儿女,总是想着抗一抗,睡一觉可能就好了。

多巴胺:很多老年人不能及时就诊,原因包括条件受限、观念错误等。如果出现口角歪斜、言语不清、肢体乏力或偏瘫等疑似中风症状应第一时间前往有溶栓条件的医院,争取在发病3-4.5小时内溶栓。

 

12每个人都有身不由己的时候!

为这位错过溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者办好住院证,还没有来得及安排人将病人送进病房,急诊抢救室里又来了一个病人。但急诊抢救室里已经没有了床位,赵大胆说:“你看我能把病人放在什么地方?总不能抱在怀里吧?”

她说的没错,已经空无一床了。

虽然没有了床位,但总不能置病人于不管不顾,更何况还是一位明显呼吸急促的老人。无奈之下,请实习同学和护工师傅帮忙,从外面拖了一张简易病床过来。

眼前是一位八十九岁的老年女性患者,因为发热两天,气喘一天被家属送进了医院。无需体格检查,一眼望去便是那些命悬一线,甚至要立刻气管插管、呼吸机辅助通气的患者。

“怎么现在才来?”看着眼前患者的状态,我忍不住质问道。没有人回答我,我又继续体格检查,掀起患者的裤脚又有了重大发现,只见患者的左下肢肿胀到发亮,右下肢却完好无损,而且左下肢内旋超过90度。很明显,老人可能存在左下肢的骨折。

“摔过跤的?”我抬头看了看眼前的两位家属。其中一个回答道:“摔了两个多月了!”

“来医院看过了?有骨折?”

“没看过。”

一个大胆的推测突然浮现在我的脑海中:“下肢骨折、长期卧床、肺栓塞、肺部感染、呼吸衰竭...”想到这些,我又忍不住质问:“为什么早不来,为什么不早看,现在才来!”家属依旧没有回答我。

在急诊抢救室里初步检查了动脉血气和DD二聚体,因为高度怀疑肺栓塞,下一步打算完善肺动脉CTA,所以我再一次找到了两位家属,一位是女儿,一位是儿媳妇。

女儿说自己住得远,一切要听大嫂的。大嫂说自己没有办法,家里还有一个人瘫痪在床,还有一个小孙子要照顾,否则不会拖延到这种程度才来到医院。

签完字后,这位大嫂还在向我解释着。其实我并不是要纠结这个问题,只是看见患者的状况后有些觉得惋惜痛心,但听见家属的解释后,又体会到谁都有身不由己的时候,即使是医务人员自己尚且如此,更何况是缺乏医疗常识的普通人呢?

“没事,没事,谁家里都有点事,只是要是来的早一点,治疗效果可能很好一点了。”

多巴胺:下肢骨折是导致肺栓塞的常见原因之一。肺栓塞的典型症状是胸痛、咯血、呼吸困难,但多数人是以胸闷气喘或晕厥就诊后被发现。

 

13患者突发跌倒,层层迷雾之后的真相是?

实际上那位老人就是下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞,虽然风险极大、预后较差,家属依旧没有放弃。倒是下面这位患者要让医生头痛了!

下午四五点钟的时候,急诊来了一位酒后意外跌倒的中年男性患者,来时头面部多处擦伤。患者认为自己只是擦伤坚持要回家,但朋友认为最起码要来医院消毒,所以便来到了急诊。从表面上看,患者只是酒后意外跌倒,但实际上,患者正在经历一场来自疾病的劫难,只是他自己还没有发现罢了。

追问病史,患者为什么会跌倒?是醉酒行走不稳?还是被人或物撞击?患者回答,这几天就是没有力气,自己并没有喝醉,一瓶啤酒而已。这个答案不得不引起重视,对于一位彪形大汉来说,一瓶啤酒不可能醉酒,更不可能直接导致跌倒。

会不会突发晕厥?患者否认,自己全过程都清晰,只是没有理解,并不是意识丧失,更不是醉酒。体格检查,四肢肌力果然明显减退,双下肢肌力不到4级。立即检查电解质,果然低钾血症,血钾仅2.3mmol/l。低钾血症,正是导致患者乏力、跌倒的原因,但导致低钾血症的原因又是什么?

首先浮现眼前便是甲亢低钾周期性麻痹,但患者否认甲亢病史,否认低钾病史。其次患者否认近期有呕吐、腹泻、大量出汗等体液丢失情况。但其朋友提供信息:“他基本上天天喝酒,虽然喝得不多,但天天喝,和这个有没有关系?”这是一个重要信息,虽然患者每日饮酒量不大,但日积月累下来也是一个不可忽视的因素。

然而,事情并没有这么简单。因为很快赵大胆就为患者测量了体温,发热了,而且峰值39℃。患者否认发热,虽然事实摆在眼前。劝说一番后,完善了胸部CT,提示大叶性肺炎。

事情到此,答案似乎呼之欲出了:肺部感染,发热,酗酒,纳差,低钾血症,意外跌倒。

在检查结果面前,患者和朋友也接受了这一现实。但是,医生却又有了意外发现:氧分压低下、DD二聚体升高!会不会存在肺栓塞?如果加上家属提供的另外一条信息:“他的工作就是长时间坐在那里!”则更加要高度怀疑了!

用患者的话来说就是:“我就是摔了一次,被你们搞的这么严重!”后来的后来,此处沟通省略五千字,确诊肺栓塞。

多巴胺:低钾血症不仅是会导致乏力,更会导致呼吸肌麻痹,甚至恶性心律失常,乃至死亡,必须要高度重视。

 

14生死时速,意外和明天谁会先来?

就在我查看那位有机磷中毒患者是否已经达到阿托品化的时候,120救护车又呼啸而至了。这次送过来的是一位“小红人”,患者全身皮肤潮红、瘙痒、胸闷气喘。“过敏了,不知道是什么过敏!”120急救医生说话道。

赶快测血压看看,虽然患者神志清楚,但面色苍白,看上去就是休克模样。果然心率加快到140/分,血压下降到60/33mmHg

“刚才在车上还没有这么低呢!”120急救说道。确实如此,因为过敏性休克患者病情就是会在短时间内突然加重,血压会突然下降。这个速度之快,会让人措手不及。这样的患者如果稍有耽误,就会有性命之忧。

“肾上腺素!肾上腺素!”我高声喊着。只见赵大胆穿过人群,手里拿着注射器已经快到了眼前:“知道了,早拿过来了!”赵大胆手起针落,将肾上腺素打入,患者很快便明显缓解了。

多巴胺:过敏性休克往往突然发生,迅速加重,危及生命!患者不仅会有休克症状,部分人甚至会出现呼吸道梗阻症状。肾上腺素是首选用药。

 

15不喝酒,毋宁死!

这位过敏性休克的患者虽然病情危重,但好在来得快去的也快,病情很快就控制住了。没过一会,又来了一位看似病情平稳的患者。

这是一位四十多岁的中年女性患者,因为腹痛、乏力来到急诊,有糖尿病病史。患者要求输液抗感染,但医生为其完善了检查,其中血糖超过50mmol/l,而且已经明确存在糖尿病酮症酸中毒,因此送入急诊抢救室输液降糖等治疗处理。

这位患者病情已经诊断明确,只需要对症处理即可。但是,患者不明白自己为何无缘无故患上糖尿病,更加不明白为什么医生非要坚持将自己送进抢救室里输液?甚至在使用胰岛素的时候,患者还在拒绝,理由是:“我现在用了胰岛素,以后就离不开胰岛素了。”

在解释了一番后,患者终于安静了接受了治疗。但患者丈夫却悄悄找到了我,并要求道:“你告诉她以后不要喝酒,不然会死,很严重,我说话她不听,你是医生,你说话她肯定听!”原来眼前这位女性患者竟然如此酗酒,这是完全超出我的想象范围的,毕竟酗酒者基本上都是男性。

于是,我按照家属的要求告诫患者,以后不仅要认真对待血糖的问题,更要戒酒。谁知道患者却告诉我:“不让我喝酒,还不如让我去死!”面对患者这样的认识,我也只能一笑了之了。毕竟要想成功戒酒,不仅要考虑医学的力量,更要靠家庭的力量。

赵大胆说:“要是不戒酒,糖尿病可能就看不好了,会经常来医院的!”患者却有气无力而又倔强的反击:“那有糖尿病的话就连饭都不要吃了?”

多巴胺:酒精是只控制血糖路上的拦路虎,但多数糖尿病患者难以杜绝饮酒。酗酒不仅影响胰岛功能,对全身脏器都有不良影响。控制血糖的首要工作就是包括戒酒、有氧运动、减肥等在内自我生活管理。

 

16死神面前,我还想再等等

有一位五十岁的男性患者,因为间断腹痛来到医院,却被分诊护士送进了急诊抢救室。

患者说:“我就是吃坏了肚子,你们又小题大做了!”我也有点生气,我已经分身乏术,异常忙碌了,这不是添乱了。但是分诊护士给出了自己的理由:“血压低、心率慢,脸色苍白,微微出汗,心电图先安排上。”间短几个字,全是关键词,让我没有拒绝的理由。

虽然我脑子里想怎么急诊没有一个正常人,说话都是卡顿的关键词,但我的身体还是忠实听了别人的话,拉着患者重新测血压、做心电图去了。

这位间断上腹痛5小时的大哥说:“胃痛也要给我拉心电图,来医院就听你们的吧。”说完,大哥还长叹了一口气。我只能宽慰大哥:“检查检查也放心,毕竟年纪放在这里呢。”没想打心电图结果还真得被说中了,隐隐提示急性下壁心肌梗死。

既然如此,就只能把大哥留在床上,继续检查了,立即又检查了心肌酶,而心肌酶同样提示急性心肌梗死。症状、心电图、心肌酶均指向急性心肌梗死,大哥却说:“我还想再等等。”

“等什么?”起初我意味大哥要等家属过来,没想到大哥却说:“等于一会在看看,要是症状加重了,可能就是心肌梗死,要是不加重,可能就不是。”

大哥的逻辑虽然有些让人摸不着头脑,但好在大哥并没有固执己见,而是听从了安排。

多巴胺:并非所有急性心肌梗死患者的早期症状都会有胸闷胸痛,生活中以消化道症状为首发表现的急性心肌梗死患者比比皆是。人到中年,尤其是高血压、糖尿病患者,抽烟酗酒者,多做心电图没有错。

 

17医生最大的本事就是吓唬人!

在急诊抢救室里连续干了十二个小时,我和赵大胆的腰都快要断了,终于快要看见胜利的曙光了。但是,就在我拿起矿泉水要狂饮的时候,120又送过来一位年近27岁的男性患者,主诉为:“发现血压升高三天,头痛2小时。”

原来患者三天前意外发现血压升高,最高190/110mmHg2小时前开始头痛,于是被舍友拨打120送进医院。

一个年轻人发现血压升高,血压本身并不是最主要的问题,为什么血压会升高才是最重要的。患者的朋友说:“你把血压给他降下来就行了。”降血压势在必行,但我更担心的是高血压背后会不会有一些致命的原因,比如会不会存在嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤会不会破裂?

也许在这个患者身上并不会存在这些因素,但存在这些因素,甚至嗜铬细胞瘤破裂而死亡的情况也是有的。即使不谈这些能够导致高血压的继发性因素,单纯突然升高到如此程度的高血压,也是要考虑高血压急症、高血压脑病的,它也是一种危急生命健康的不稳定因素。

“我知道!该降压降压,该检查检查。”我回答了患者朋友的要求,但心中不免嘀咕着:“病人自己还没有说话,你倒是给出了要求,病人又不是小孩子。”但我很快就为自己的心理活动而感到悔恨了,因为患者的表现就是如小孩子一样,他对自己的病情毫不在乎,而且直言:“医生最大的本事就是吓唬人!”

在降血压的同时,也为患者做了一些基本的检查,比如肾功能已经存在血肌酐的轻度升高。于是,我又开始苦口婆心劝解患者要重视健康,要去住院系统检查治疗....

“小伙子,要把问题搞清楚,把病治好,你还年轻,还要结婚生孩子,还要工作工作赚钱....

我感觉自己有点像一个既八卦又啰嗦的男人婆了。

多巴胺:高血压和糖尿病一样,都是终生性疾病,如果控制不佳,都会导致严重的并发症。监测血压、按医嘱用药、排查并发症同等重要,缺一不可。没有明显症状的高血压更可怕,因为患者往往会忽略。

 

 

 

 

 

发表日期:2023年9月4日    浏览次数:375次
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