健康管理在商业健康保险中的作用

商业健康保险是社会保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠道和外部管理手段。

我国商业健康保险经过二十多年的发展，覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年更达到了1.36亿人次。服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。

但我们也看到，商业健康保险目前面临着一些困难和问题。商业健康保险经营的外部环境仍然不够顺畅，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明确，国家相关政策支持不够等问题；从内部来看，商业健康保险尚处于发展的初级阶段，整体规模尚小、产品结构较为单一、风险控制能力有待提高。引入健康管理概念，将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，应当成为商业健康保险发展的方向。

“健康管理”是指在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，通过实施健康教育、健康宣传、预防保健等健康干预措施，达到促进健康的目的。 在社会医疗保险和商业健康保险的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。

健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理服务，促进投保人的健康为最终目的。因此，重视健康管理在商业健康保险中的应用，运用健康教育、健康咨询、预防保健、医疗服务网络、康复指导等多种手段，切实改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进的目的。健康保险的风险主要与疾病发生频率和平均损失额相关，目前由于种种原因，保险公司很难控制医疗风险和投保过程中的道德风险。引入健康管理概念，将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；又能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

究竟如何通过引入健康管理来实现控制商业健康保险风险，提高盈利能力呢？

一、产品创新，完善健康保险产品体系。

完善的产品体系是健康保险发展的前提条件，也是健康管理应用于商业健康保险的媒介和手段。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但这些产品并无实质差别，主要为住院医疗费用补偿性保险和住院津贴类保险。健康保险产品的下一步发展可以结合健康管理来考虑。例如在长期护理保险中引入健康管理的概念和手段，既能够推进商业健康保险的发展，又能够为我国日益严重的人口老龄化问题探索有效的解决途径。再如，我们也考虑明年将在有条件的地方试点管理式医疗，探索保险公司与医疗服务提供者之间的战略合作模式。

二、技术创新，完善健康保险风险控制体系。

风险控制是保险公司盈利能力的重要保证。健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的医疗风险。和寿险核保不同，健康保险核保更为关注被保险人的健康状况；对于疾病保险，还要对特定的疾病进行审查。另外，投保人的信用状况、生活习惯、家庭病史等也是重要的核保因素。可以说，对道德风险的防范是比较难的。由于现行产品主要是针对已经发生医疗费用进行补偿，而保险公司和医院之间尚未建立起风险共担、利益共享的合作机制，难以控制医疗风险。保险公司应当加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等功能齐全的健康保险风险控制体系；要运用健康管理手段，强化对健康保险经营风险的事前和事中监控；要加快健康保险业务信息化建设的步伐，建立多角度的风险监控体系，设置众多风险控制点，实现风险预警、动态监控和数据积累的目标。

三、管理创新，完善健康保险经营服务体系。

在美国等健康保险业发达的国家，保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务，而是包括预防保健、年度体检、门诊、住院和康复等多种服务项目的健康管理服务，重视和鼓励客户保持健康的身体，以减少医疗费用的支出。这正是健康管理运用于商业健康保险的一种体现。借鉴这种模式，可以考虑通过搭建商业保险公司医疗服务网络，在健康保险主合同基础之上，与客户签订健康服务合同，为客户提供年度体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务；为客户建立完整的健康信息档案，并通过互联网实现随时查询，为临床医生对客户治疗提供全面详实的参考资料，也有利于保险公司全面了解和掌握客户的详细健康状况，有效降低客户道德风险。