[摘]全科医生培训亟待改革

我国近期将要出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》，力争通过开展全科医生规范化培训，完善和落实鼓励全科医生长期服务基层的政策，努力从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足问题。《意见》与此前出台的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》等一系列指导性文件相配套，标志着我国的全科医生建设将步入制度化轨道，并将对建设社区卫生服务中心，推进医疗改革，解决看病难问题起到关键性作用。

然而，目前我国全科医生的培训质量不尽人意，致使提供的服务尚不能满足居民要求，人才匮乏和医改的强烈需求形成巨大反差。

全科医生提供全方位医疗服务

魏晓明硕士研究生毕业后，直接到北京市大屯社区卫生服务中心当起了全科医生。记者见到她时，她正在给52岁的田益新看病。田益新患有糖尿病、哮喘、高血压等多种慢性病，近日心率过快，但是魏晓明并没有仅检查心脏病和给药，而是综合考虑田益新整体的身体情况，开出了降脂药和ARB降压药，缓解他的血压、降低心律。

“全科医生是从生理—心理—社会三个角度来看待人是否处于健康或疾病状态，对病人的诊疗是以人为中心的综合诊断与治疗，选择的疗法是根据病人情况，给出药物治疗以外的如饮食控制、运动疗法等相关手段。”首都医科大学全科医学系教授路孝琴告诉记者，“全科医生是这种现代化的医学诊断模式践行者。”这种医疗服务模式与医院中的专科门诊服务有着明显不同。

在我国，大医院的医疗模式是以疾病为中心，以专科服务为主，医生通常只从自己所从事的专科角度，对病人进行症状的鉴别诊断。“例如，女病人因宫外孕导致的腹痛到医院就诊，进消化科医生会从消化系统进行检查；到妇产科医生才会从妇科病检查。如果病人先在社区卫生服务中心就诊，训练有素的全科医生用排查法会很快对真实病情做出判别，并将病人转给相应的专科医师，保证救治时间。”路孝琴解释，这种疾病判断上的差异，源于各个门类医生所受到的教育和培训不同。医院各专业科室里医生受到的是各自专业医师培训，在社区卫生服务中心工作的全科医生，接受的则是全科医学训练。

“守门人”六大职能定位

全科医生，被认为是居民健康的“守门人”，世界各国对全科医生的职能定位大致相同，我国对全科医生的职能定位在社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育6个内容，目的是为居民提供方便、经济、有效、连续的综合性医疗卫生服务，进行生命、健康与疾病全方位责任式的管理。

魏晓明在社区卫生服务中心的日常工作，除了每天坐诊之外，还长期跟踪她的20多位病人，定期询问他们的健康情况，为他们建立健康档案，给予常规保健指导和建议，及时调整指导用药，敦促他们体检，帮助突发急病患者转诊到大医院。在社区慢病管理的课题研究中，魏晓明所在的社区卫生服务中心对社区居民的健康状况和危害因素进行了抽样调查，根据数据分析出慢性病发病率以及不同年龄段比例。“我们社区高血压所占比重达到了22%，癌症病人比较多，而且颈椎病的比例也很高，这都是原来没有想到的，也是我们今后在健康追踪、实施管理和健康教育上的重点。”

“全科医生在三到五年不等的住院医师培训过程中，尽管与专科医生一样进行科室轮训，但按照我国全科医生培养制度的要求，全科医生对临床知识和技能把握得更加宽泛，具有处理社区居民常见的疾病、健康问题能力和适宜的转诊能力。其多学科的综合判断和指导能力却是专科医生所不及的。”卫生部全科医学培训中心教授郭爱民介绍，当全科医生遇到国家规定的疑难杂病及大病患者需要到大医院治疗时，能够准确地进行有效转诊；病人从医院回到社区后，他们还能够继续给予跟踪治疗，让患者达到心理和生理的最佳恢复效果。从严格意义上讲，全科医生的培养是在塑造“精品”。

“团队化”管理受益千家万户

“慢性病管理是团队化的工作，我所管辖的病人，若出现了糖尿病、冠心病、心脑血管疾病等慢性病，我就会组织团队里的康复医生或其他全科医生团队合作，对他们进行相关健康知识普及和教育，持续跟踪他们的健康状态。”

作为社区卫生服务中心医学管理的带头人，全科医生与康复医生和卫生人员组成团队开展健康管理，是全科医生工作的模式和手段。

资料显示，北京市东城区从2006年开始实行全科医生服务模式后，全科医生团队与居民建立了相对稳定的服务关系。目前东城区平均每个全科医生团队管理14个工作网格，服务1000多户居民，全区共组建了115个全科医生团队，实现了对居民网格化、均等化的健康管理。他们在全区人口健康数据库的基础上，为所有慢病患者和高危人群建立了个性化健康档案，与社区居民，尤其是重点人群签订了健康管理协议，为健康、未病、已病不同人群提供分类与长期的全生命周期健康常态化管理。

路孝琴认为，全科医疗中的“团队化管理”方式，不仅可以为不同疾病个体和人群组织专家会诊、协调转诊，为存在不同患病风险的人群提供早期筛检、健康教育和心理咨询，同时对加强老人、小孩等体弱多病群体的护理工作，强化社区居民的健康观念和疾病防范意识，都有着积极的作用。

学科建设不到位影响质量

目前，全科医学人才不足正在成为推进我国医疗改革的“瓶颈”。今年两会期间有政协委员呼吁，国家在两年内应在每个社区和乡镇卫生院配备一至两名以上受过良好教育训练的全科医生，以缓解看病难问题。郭爱民认为，实现这一诉求有一定难度。要想打破这个瓶颈，急需解决学科建设问题。

“我国目前还做不到像英、美等国那样对全科医生进行正规培训。”郭爱民分析，“目前我国128所招收临床医学专业的医学院校，到2010年底开设《全科医学》课程的只有63所，其中虽然有12所开展了社区实践，但平均实习时间仅为4学时，其他学校的社区实践内容基本就是到社区走马观花地看看。”此外，除浙江大学邵逸夫医院、复旦大学中山医院等5家医院外，全国其他三级甲等医院都未建立全科医学科或全科医学教研室。”

在每年一次的全国全科医学培训项目督导中，郭爱民还发现，全科医学师资不仅数量明显不足，而且相当一部分师资对社区卫生服务性质了解不够，不能有针对性地实施培训，使培训效果大打折扣。另外，在社区教学基地真正能够带教的高水平师资很少，也是影响培训质量的重要因素。

“虽然我国政府非常重视全科医学的建设，但是有些医学院校和医院的认识并不到位，对于三级医院建立全科医学科或教研室功能定位不清楚，甚至有所误解，导致学科建设不到位，人才培养严重不足。”郭爱民说。(记者 赵雪 吴红月)

http://news.xinhuanet.com/health/2011-04/28/c_121360546_2.htm