37、虚证与实证
黎黍匀 《五分钟学中医》
前面说过不同的寒证和热证，其实分别属于阴、阳方面带来的表现，根源在于阴阳类症状。从病理上来说，阴阳症状各有不同。
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类别 |
阳症状 |
阴症状 |
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1、表现 |
急性的、躁热的、功能亢进的 |
症状表现慢性的、虚寒的、功能低下的 |
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2、脉象 |
脉象浮、数、实 |
脉象沉、迟、虚 |
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3、舌头 |
舌色红绛 |
舌色淡白 |
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4、证类 |
热证 |
寒证 |
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5、归类 |
实 |
虚 |
以上是笼统的分类。实际上，中医分虚证和实证，是根据疾病的产生来源划分的。
中医认为，疾病的发生发展，是人体阴阳平衡失调所至。只要调理阴阳平衡，就能恢复人体正常功能。体内正气亏为虚，体外邪气盛则实。因此，虚指正气虚，实指邪气实。
通过判断疾病的来源，把各种疾病的证候大范围划分为内外两大类。内来源为虚证，外来源为实证。
当然，我们不必要搞那么复杂，更简单的说就是：
假设人体从健康——受侵袭——体质下降——形成疾病四个过程发展，那么，在从健康——受侵袭所观察到的人体表现，一律可以归为实证；当体质下降——形成疾病，这个过程看到的人体表现都是虚证。
实证就是人体气血旺盛时，发生健康被干扰的表现症状。
虚证就是人体被干扰没有采取措施，症状从实证变成虚弱的体质，并最终形成疾病的症状。
用现代语言，实证类似亚健康表现，虚证类似疾病状态表现。前面提到的寒证、热证，可以发生在实证阶段，也可以发生在虚证阶段。
中医倾向于研究实证为多，因为预防疾病以它为核心。这也是我们详细介绍两者本质的原因。
二、虚实
1、虚证
是正气虚弱或机体有形物质不足所产生的证候。虚证多见于久病、重病之后，或素体虚弱，后天失调，从而导致正气不足，出现脏腑、气血、阴阳等亏损的证候。其症状为：精神萎靡、面色苍白、身倦乏力、形寒肢冷、气短，或心悸、自汗、盗汗、以及大便溏泄、小便频数或不禁、舌淡少苔、舌质淡嫩、脉细弱等。其病因病机为：虚证或由先天禀赋不足，或由后天失养所致。如饮食失调，脾胃受损；或七情劳倦，内伤脏腑；或房室过度，耗伐真元，以及久病损伤正气等。临床以后天致虚为多见。
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类型 |
表现 |
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阳虚 |
不温不固，面色苍白、形寒肢冷、神疲乏力、气短自汗、二便失调；阴血不足以制阳，则阴虚而内热生，是以五心烦热、盗汗。一般来说，发热是正邪相争的表现。阴虚的发热，通常是在黄昏以后出现。热的时间越晚，说明阴虚的程度越重。虚寒证的病机为：阳气虚衰，温化无权。 |
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阴虚 |
症见潮热盗汗、消瘦、五心烦热、血燥咽干、舌红少苔、脉细数。虚热证的病机为：阴液亏耗，虚热内生。 |
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气血两虚 |
气不足以鼓脉行，血不足以充脉道，故脉细弱；舌淡苔少，则是由于气血津液亏虚，不能濡养于舌。气虚：乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；关于气虚诸症的问题。气是人体动力来源。不足，就喜静而不喜动的现象。血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；关于失眠多梦的问题。人体在运动时，血被输布到周身以荣养四肢百骸；在休息时，血液则流回到肝脏，血液来营养，静心安神。血液匮乏，魂不得养，躁动不安，会梦惊吓不安情景。气血之间的基本关系“气为血之帅，血为气之母”。血不足气无处依附，很容易同时出现虚损。反之，在气虚时，就不一定血虚。 |
治疗宜用补益法。辨虚证须结合脤体脏腑及气血、阴阳，才能指导治疗。如脾虚宜健脾，气虚宜补气，阴虚宜滋阴等。均可从脉象中了解之。虚证包含了寒证或热证，如阳虚生寒（即机能过度减退），故阳虚多兼有寒象（虚寒证）；阴虚生热（即阴虚液少，阳气偏盛而化热），故阴虚多兼有热象（虚热证）。相对地说，久病多虚证，老年人患病也多虚证。
2、实证
主要系指病邪过盛所产生的证候。但病邪过盛，人体必将增强其机能代谢活动以抵抗病邪，故实证往往表现在两方面：病邪过盛；机能亢盛。治疗实证宜用泻下法或消导法。实证多是邪气亢盛所表现的证候，邪气虽盛，但正气犹能抗邪，未至亏损程度，故往往是邪正相争的激烈阶段，多为外邪入侵，内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等留于体。
临床上实证除分有表实、里实证之外，亦有实热、实寒之分。实热，即热邪炽盛。症见壮热烦渴、神昏谵语、腹胀满痛而拒按、尿赤、大便干燥、苔黄厚而干、脉洪数滑实。实寒，即寒邪过盛、阳气被遏。症见恶寒肢冷、腹痛拒按、大便秘结、痰多喘咳、苔白厚腻、脉沉伏或弦紧有力。
其病因病机为：无论是外邪侵入，还是由于痰饮、水湿、瘀血等所致，皆属邪气过盛。正与邪争，甚则发热；热扰神明、或浊邪蒙蔽心窍，皆可令人神昏、烦躁、谵语。邪阻于肺，则宣降失常而胸闷、喘促；痰湿重者，必痰涎多而声漉漉，实邪积于胃肠、传导失调，故腹胀满，痛而拒按、大便秘结。水湿内停，气化不行，则小便不利。正邪交争，搏击于脉，则脉实有力；湿浊蕴结，内蒸于舌，故苔见厚腻。
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分类 |
表现 |
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寒证 |
恶寒肢冷、常年不温、脉沉迟 |
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热证 |
面赤、身热、心烦、舌红、苔黄厚而干、弦紧有力 |
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痰湿证 |
肥胖、大便粘腻、舌苔腻 |
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燥证 |
烦渴、大便干燥 |
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风证 |
震颤、歪斜、走窜 |
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气滞 |
胸闷、腹胀、肋下胀满、叹气 |
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血瘀 |
口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大 |
注意：辨实证也要结合脤体脏腑及气血、阴阳，以便指导治疗。如气实（气滞）则行气破气；血实（瘀血）则宜活血化瘀或破血等。“热”也属机能代谢亢盛的表现，故实证常与热证同时存在（实热证）。相对地说，新病多实证，壮年人患病也多实证。
三、虚实夹杂
临床上除单纯的虚证或实证外，常有虚中夹实或实中夹虚等虚实来杂的情况。在治疗上对虚实夹杂的病证，应根据具体情况，分别采取先补后攻、先攻后补，或攻补兼施等不同治疗方法。《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”，即是虚实定义的本源。虚证与实证的关系有三种：虚实夹杂、虚实转化和虚实真假。虚实夹杂，有六种临床表现：
1、表虚里实：素体卫阳不足，感受外邪后又伤食。症见汗出、恶风（表虚）；腹胀满痛拒按、大便秘结、苔黄厚（里实）。
2、表实里虚：表邪未解、里气已虚；或素体脾胃气虚而受外感。症见：发热、恶寒、无汗（表实）；神倦、肢疲、纳呆或食后腹胀痛、喜按（里虚）。
3、上实下虚：痰浊壅肺、肾虚不纳。症见咳喘、痰涎壅盛、胸闷脘胀、不得平卧（上实）；腰膝酸痛无力、形寒肢冷、吸气短少、眩晕（下虚）。
4、上虚下实：心虚于上，湿热下注。症见心悸、怔忡、失眠（上虚）；腹痛、下利脓血、里急后重（下实）。
5、虚中夹实：脾肾阳虚、水湿泛滥。症见膝冷痛、食少便溏、小便不利、面浮足肿、腹大如鼓。
6、实中夹虚：气血郁结，正气已虚。症见腹胀满痛、肝脾肿大、二便不利、腹露青筋、面晦舌紫、形瘦、纳差、少气乏力、脉细。
虚实转化。
由虚证转为实证者较少，大多是由于正气不足，阳气不振而产生痰饮、水湿、瘀血等实邪。临床上由实证转为虚证者居多，往往因实证失治，误治或大汗、大吐、大泻后耗伤气血津液等所致。如病见高热、口渴、烦躁、脉洪大等实证者，由于治疗不当，日久不愈而出现形体消瘦、面色萎黄、不思饮食、神疲乏力、脉细弱等气津两虚的虚证。
在疾病发展过程中，实证发展到极盛阶段，可以出现类似虚证的症状；虚证发展到一定阶段，亦会出现类似实证的症状。
虚真实假：正气大虚，气血不足，运化无力，阴不敛阳。症见腹痛胀痛、脉弦；或高热、脉洪大等（假实）。但腹满胀痛时而缓解，且不拒按，脉弦而重按无力；或见舌淡或胖嫩（真虚）。
实真虚假：实邪内结，阳气闭郁。症见腹胀满痛、拒按、数日大便不行（真实）；但精神萎靡、脉微弱（假虚）。
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