[论文]2010年美临床营养趋势分析

黎黍匀

（上古智阳，广西南宁，530001）

    摘要：2010年美国营养学大会公开评选了最佳的十大营养学论文，论文主题广泛，通过分析十大代表论文的思想深度和思维模式，分析营养学研究的走向与成就。十大论文反映了当代美国营养学的主流仍然是以微观营养学为优势，在微观元素和局部思维模式方面，不断得到加强。而在宏观领域的研究相对薄弱。美国营养学的模式研究，最终是以临床医药为服务趋势，而不是在疾病预防方面强化。这是美国营养学在当代研究的局限和特征。

    关键词：2010 美国 营养学 优势 缺陷

    会议背景。2010年2月8-12日，美国肠外肠内营养学会在拉斯维加斯召开了临床营养交流会，来自世界各国的1600余名医生、营养师、护士、药剂师、教育工作者和研究人员参加会议，共举办了48场论文报告会和专题研讨会，200余位全球知名的各学科专家介绍了转化为临床实践的最新成果以及商家展示临床营养产品和服务。美国肠外肠内营养学会期刊《临床营养学实践》杂志（Nutrition in Clinical Practice）刊登了103篇会议发表的论文，并选出十大优秀论文。

    1.论文总述

    论文主题涉及到肠外营养与肠内营养的占六份，论文主题涉及标准研究的有两份，论文主题涉及模式研究的有两份。临床营养、评价标准、实施模式成为本次主题的核心内容。十份优秀论文如下题：

1.1《关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究》

1.2《前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物》

1.3《危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较》

1.4《儿科营养风险筛查与住院时间的关系》

1.5《肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用》

1.6《将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果》

1.7《一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜过量案例》

1.8《关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查》

1.9《成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价》

1.10《多种微量元素联合使用模式不应单一》

    2.核心观点

    以下为论点要点：

2.1《关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究》

目的是为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖。研究分析了一所综合性中心医院2008年1月1日—2009年6月30日之间734例接受肠外营养治疗的成人患者。入选患者平均血清控制血糖水平为134.2mg/dL，平均使用PN天数为9.1天。下列患者低血糖发生率明显升高：ICU患者（p<0.0001），接受胰岛素滴注患者（p<0.0001），PN溶液中加入胰岛素患者（p<0.0001），接受长效胰岛素治疗患者（p<0.0001），接受内分泌医师治疗患者（p<0.0001），外科患者（p<0.0001）和既往有糖尿病史患者（p=0.001）。根据2008年质量评估结果，NST改良了高血糖的治疗，使低血糖发生率下降：2008年1月至6月为12%（27/217），2009年1月至6月为8%（19/245）（p=NS）。

结论：进行了血糖严密控制监测，接受PN支持治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖事件。研究显示ICU患者、接受胰岛素滴注患者、PN溶液中加入胰岛素患者、接受长效胰岛素治疗患者、接受内分泌医师治疗患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖发生率较高。知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生。

2.2《前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物》

研究目的是前白蛋白是否可以作为作为评估体内蛋白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的反应。本研究观察除了妇产科和精神科以外所有病区接受肠内营养年龄大于18岁的成人住院患者的前白蛋白，是否能够反映体内热量和蛋白质炎症时变化。方法：一项回顾性分析观察了154例接受三天以上EN且至少两次测量前白蛋白的成人患者。根据实际或体重校正后患者个体需求计算热量（30～35千卡/公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白质需求量（0.9～2.5克/公斤体重）。基线和每周两次一共30天进行评估，热量和蛋白质摄入与PAB变化比较。PAB低于18mg/dL时测量C反应蛋白浓度。本研究通过伦理委员会批准。统计采用SPSS软件进行。

结论：这些结果显示前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。CRP变化是能够预测前白蛋白水平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高。

       2.3《危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较》

    阐述了高血糖是应激的一种常见反应，常导致不良后果，包括增加院内血液感染，住院时间延长，肾移植治疗需求增加，机械通气增加，死亡率上升的事实。研究者正在寻找接受肠外营养（PN）患者采用何种胰岛素注射方法更好地控制血糖水平。本研究的目的是比较接受PN的危重症患者两种静脉内使用胰岛素方法控制血糖效果，一种是持续胰岛素输注，另一种是将胰岛素加入肠外营养中。方法：一所市级综合性中心医院中37例（31例外科患者，6例内科患者）接受肠外营养患者随机分为持续胰岛素输注组（21例）或将胰岛素加入肠外营养组（16例），目标血糖水平为80～120mg/dL。两组每天测定空腹血糖及四个关键点血糖。低血糖事件定义为<60mg/dL，高血糖事件定义为>200mg/dL。两组之间采用Mann-Whitney U检验评估血糖控制情况。两组之间低血糖和高血糖关系采用卡方检验。
　　结论：根据本研究结果，持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建议目标血糖提高到150mg/dL。扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制到最少。

2.4《儿科营养风险筛查与住院时间的关系》

目的：营养风险筛查可发现营养不良患者或存在营养不良风险患者。营养风险筛查必需能够正确区分能够从营养治疗中获益的患者及不能获益的患者。一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风险强烈相关的因素制定的。长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症潜在风险增加。发现可能长时间住院患者能够使注册营养师早期介入预防性营养治疗。营养风险筛查程序经儿科三级护理机构营养伦理委员会批准。患者入院24小时内进行营养风险评分。最终共有1185份病历（男性651份，女性534份）。平均年龄为58.7±68.2个月，中位数为22个月，范围为0～236个月（19.7岁）。平均住院时间=5.5±6.5天，中位数为2.0，范围为0～12。线性回归分析显示长时间住院与营养风险筛查评分明显相关（t=9.72，B=0.11，p<0.001）。
　　结论：营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院患者营养风险。营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提示可通过筛查营养风险营养风险筛查预测住院时间。虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院可增加营养相关并发症。根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点增加11.74%的住院时间。由于营养风险筛查评分高的患者通常住院时间较长，注册营养师可治疗或预防营养相关并发症。因此，这些结果增强了营养风险筛查程序的效度，通过营养风险筛查在住院24小时内发现能够从营养治疗中获益的儿科患者。

2.5《肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用》

目的：接受造血肝细胞移植患者住院期间由于经口摄入不足和胃肠道并发症经常使用肠外营养。接受肠外营养的接受造血肝细胞移植患者高血糖、感染发生率上升，住院时间延长，红细胞/血小板输血需求增加，移植经常延迟。美国肠外肠内营养学会指南目前推荐营养不良的接受造血肝细胞移植患者及预计不能吸收足够营养7～14天以上患者需使用肠外营养。本研究的目的是观察拟行接受造血肝细胞移植患者使用肠外营养相关风险。方法：回顾性分析了2003～2008年期间市级综合性医院中337例接受接受造血肝细胞移植患者。患者根据住院期间是否接受肠外营养分组。患者按营养医师指导肠外营养优先实施前和按营养医师指导肠外营养优先实施后进一步分类。

结论：由于使用肠外营养会影响预后，所以为了进一步减少这些脆弱患者使用肠外营养尚需进一步努力。本研究结果显示营养医师指导肠外营养优先实施后肠外营养使用明显减少。尚需进一步研究探讨何种接受造血肝细胞移植患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程度和持续时间）可能从肠外营养中获益。

2.6《将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果》

目的是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从百分比转换为g/kg体重，以及采用计算机化医嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋白质和热量需求是否有益。结果：计算机化医嘱录入系统前全胃肠外营养组84.5%的蛋白质需求和78.8%热量需求由全胃肠外营养提供。计算机化医嘱录入系统前部分静脉营养组71%的蛋白质需求和60.4%的热量需求由部分静脉营养提供。采用计算机化医嘱录入系统后全胃肠外营养组100%的蛋白质需求和91.2%的热量需求由全胃肠外营养提供。计算机化医嘱录入系统后部分静脉营养组100%的蛋白质需求和67.4%的热量需求由部分静脉营养提供。
　　结论：儿科肠外营养医嘱中宏量营养素由百分比方式转变为蛋白质和脂类g/kg体重方式可显著改善全胃肠外营养和部分静脉营养提供蛋白质和热量计算。计算机化医嘱录入系统医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科肠外营养医嘱标准化，可以更加精确地提供推荐营养量。

2.7《一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜过量案例》

目的是为了了解清楚患者使用肠外营养后微量矿物质的生理储备量。血浆微量矿物质水平并不能精确反应身体的营养储备。使用肠外营养后，根据血液样本，可人为地提高血浆矿物质水平，但是实际组织储备却很低。相反的，也可能出现血浆微量矿物质水平很低，但是体内已有过量的微量矿物质。LH是一位53岁男性患者，既往有克罗恩病及丙型肝炎病史，曾行多段小肠切除，保留3英寸空肠行空肠造口术。他从2001年开始接受家庭肠外营养，尽管肠道已经适应，他还是尽量摄入最少量营养素。2007年持续补充铜元素时肝脏活检组织发现由于铜沉积而着色，并进行肝豆状核变性基因检测。肝脏活检显示铜明显沉积，692mcg/g干体重（参考值：0～35mcg/g）。肝豆状核变性基因检测和眼科检查（Kayser-Fliescher环）结果阴性。此后他继续使用无铜肠外营养，并通过监测血浆和尿铜水平以及临床表现来观察有无铜缺乏。

结论：每天从肠外营养中补充标准剂量铜元素1.0mg患者出现铜缺乏现象尚未见报道。生理或临床无铜缺乏表现患者通过肠外营养补充铜时应警惕铜过量。

2.8《关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查》

研究的目的是评估肾病饮食的适应度、可接受的生化指标范围和饮食摄入的充足性。方法：入选了46位慢性肾脏疾病患者。所有患者先前受过肾病饮食教育并已建立肾病饮食习惯，且不接受透析治疗。

结论：绝大部分患者生化指标处于可接受范围。但是，部分患者饮食中摄入的部分营养素低于推荐剂量，使他们处于营养不良风险中。首要措施是强化饮食干预促进坚持肾病饮食限制，同时预防营养缺乏。因此，当患者生化指标处于可接受范围或处于营养风险时，我们提倡更加自由和个体化的饮食方案。

2.9《成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价》

研究目的是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率。方法：回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状态下且接受肠内营养的成人患者。结果：本研究入选了53例患者，大多数（60.4%）为男性。46例患者（86.8%）能够耐受肠内营养治疗。喂养并发症包括胃残留15.1%（n=8），和腹泻22.6%（n=12）。共有7.5%的患者（n=4）出现腹胀影响了喂养量。2例患者出现小肠坏死。仅有1例患者中断了肠内营养，改用肠外营养。14例患者（26.4%）恢复至经口饮食，19例患者（35.8%）由医院回到家中或康复中心继续肠内营养。重症加强护理病房的住院时间为22.7±18.9天，医院住院时间为27.2±22.8天。35.8%的患者死亡。

结论：戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养。

2.10《多种微量元素联合使用模式不应单一》

研究目的是证明长期家庭营养患者微量元素水平是否治疗需个性化。由于血浆或血清水平不能真实地反映体内实际储备量，很难正确评估微量元素水平。方法：2008年至2009年期间入选69例家庭肠外营养患者总计120次血样进行微量元素检验。10个不同地区的患者接受家庭肠外营养时间从5个月至24年不等。根据不同实验室需求测定血清锌、硒、铜、铬及血锰水平。收集异常结果，包括不同实验室的正常值范围。结果：使用6个月肠外营养后，和/或随后6个月或每年例行的常规血液检测发现61%的患者微量元素水平异常，他们需要个体化微量元素。120份标本中，35%的标本锰升高，28%的标本铬升高。14%的标本铜升高，18%的标本锌降低。10%的标本硒水平低于正常水平。
　　结论：该家庭肠外营养人群微量元素水平快速检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改，推荐使用肠外营养后每3个月而非6个月检测一次微量元素水平。个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒性风险。

    3.研究模式

    关于十份论文的研究主题和方向，其90%的模式属于单一疾病、单一模式方面的探讨，10%的模式属于综合模式的探索。显示了本次主题研究的核心仍然是分析单一疾病和单一模式下使用临床营养的结果。而对于综合模式的分析有了新的变化，承认和重视了其现象的存在。

    随着慢性病综合类患者出现，营养临床的挑战也日益增加，综合分析综合出现的慢性病模式也是未来的重点模式。在美国召开的营养周大会，出现了重视的信息。

    《关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究》、《危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较》、《肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用》、《儿科营养风险筛查与住院时间的关系》、《一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜过量案例》、《成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价》等论文还是以单一病种分析营养的效果，显然在现实中有差异，慢性病的患者可能的情形将比该类分析要复杂。

《前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物》、《将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果》、《关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查》、《多种微量元素联合使用模式不应单一》等论文倾向于在指标方式方面探讨营养临床的真实信息，提出了变化中的营养临床如何应对的建议。如前白蛋白已经不是重要的营养检测对象，而计算能量营养素的标准从百分比到按体重变化来代替，是对临床变化中的因素的考虑，更符合实际，提高模式的精准度。这是在变化中应对旧模式的一种探讨，也是来自临床的营养新挑战，证明临床营养的历史有不少问题仍然不能成为固定结论，变化是一种常态。而符合规律的结论将得到重视和稳定。

4.主题趋向

论文的主题趋向仍然倾向在两大方面：

其一，临床营养与相关产品的应用分析。营养素在肠外营养、肠内营养应用的研究，获得了更新的理论。同时理论坚持在临床病患人群应用营养产品的趋势。营养产品以药物方式进行临床营养使用，是本次主题的要点。

其二，在分析和强调方面，在临床病患领域应用很广，而营养在非患者人群的应用几乎不涉及，可能的原因是非优秀论文部分涉及，但是没有得到会议的重视，也可能是非优秀论文领域也没有存在该类论文的研究。仍然是强调了病患人群的应用而非预防人群的模式探讨。

以上的趋势是在临床营养方面的应用，符合了主题会议的要求。

5.未来趋势

按照临床营养的应用模式分析，未来的关注将在综合模式领域展开更多的探讨。慢性病的病患人群应用营养配合将成为事实，而慢性病的研究模式的进步，也带来了营养临床模式的变化和改进，单一的局部模式有可能成为参考的模板而不是唯一的模板，我们也许能够在近年可以洞察到这样的趋势和模式。环境、心理、个人行为等因素在临床营养方面也成为不可缺乏的支撑因素。

参考文献：[英文版]美国临床营养学优秀论文