哈佛医学院营养风险筛查技术

黍匀营养机构编

按：营养风险的筛查起源于二十世纪七十年代的临床观察。当时的医学临床没有意识到营养配合在临床方面的影响，造成病患的风险提高，进而有相关人士提出了营养配合模式进行治疗。结果是令人鼓舞的，营养的配合大大提高了病患的成功率和降低风险系数。至今日，营养风险筛查已经成为了医学院和医学临床需要重点关注的技术之一。

哈佛医学院在营养临床比较倾向关注营养风险高和低两类人群。营养风险高者属于危重病患者多见，而营养风险低者与营养状态关注程度成正比例，或者历史疾病有正相关。其划分级别和筛查的谨慎程度，有借鉴意义。以下为正文：

虽然1976 年美国哈佛医学院Bistrin 等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70%，但近年来的报道各专科疾病营养不良的发生率有明显变化。2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9%。国外学者的研究表明，对已有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutrition Risk)的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。1991年新英格兰医学杂志报道强调指出没有营养不良患者在围手术期接受完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)可能导致感染并发症增加。

一、营养风险筛查概念

2002 年在德国的ESPEN 大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查(nutritional risk screening)。对于总评分≥3 分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3 分者，可以定时进行再次营养风险筛查。

营养风险筛查需要用体质指数(body mass index，BMI)。2002 年中国肥胖问题工作组根据1990 年以来中国13 项流行病学调查数据得出中国人BMI 正常值(18.5≤BMI<23.9)。一些复杂的检查，耗时且费用高，难以在临床大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。

2002 年欧洲学者提出营养风险(nutritional risk)的概念，是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用。该方法基于128个临床的临床随机对照研究，从4 方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否需要进行营养支持以及预后如何。

这4 个问题是：

①原发疾病对营养状态影响的严重程度。

②近期内(1～3 个月)体重的变化。

③近1周饮食摄入量的变化。

④体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。

同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。

二、营养风险筛查方法

第一步：首次营养监测，具体方法见表1。

表1 首次营养监测方法

注：1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1 次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险的概率。

第二步：最终筛查

NRS 2002 总评分计算方法为(见表2)3 项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分

疾病严重程度评分。NRS(加呓)对于疾病严重程度的定义为：

1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。

2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。

表2 NRS 2002总评分计算方法

注意：1、年龄超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值；总分≥3 分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划；总分<3 分：每周复查营养风险筛查。2、*表示经过循证医学验证的疾病；*表示经过循证医学验证的疾病。3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

应用：对于下列所有NRS 评分>3 分的患者应设定营养支持计划。包括：①严重营养状态受损(≥3分)；②严重疾病(≥3分)；③中度营养状态受损+轻度疾病(2分+1分)；④轻度营养状态受损+中度疾病(1分+2分)。

NSR 2002 由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度，核心来源于128个临床随机对照研究randomized controUed trial，RCT)，这些研究有关临床营养支持对某些疾病结局的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现，采用这些指标作营养评定后，发现有营养风险的患者，在使用营养支持后的良性临床结局比例高于没有营养风险的患者。

NRS 2002方法用评分法度量有无营养风险时，为什么以评分≥3分作为营养风险的标准?其理由如下：按照所引用的RCT报道，将患者是否有营养风险来分成两类。统计分析发现，NRS 2002评分≥3 分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高。

2002 年以后发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明，NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，NRS2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等小部分患者)，无法得到可靠的BMI 数据。欧洲(clinical nutrition，2006)也考虑应用白蛋白水平(<30mg/L)来评估这一小部分患者是否有营养不良。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大。

NRS 2002 采用评分方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT 的支持。在临床上医师、营养师、护士都可以进行操作，是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。

三、NRS 2002 在中国的应用情况

2004 年12 月4 日中华医学会肠外肠内营养学分会全体委员和常委讨论通过。主办了中国首个大规模的城市大医院的住院患者营养风险筛查。结合中国人BMI正常值对全国10个大城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究。计划有12 000例的患者参加此研究。

在此营养风险筛查的工作中，还追踪了每位受访者在一定的住院时间内接受规范和不规范营养支持的情况。

该研究的1/2阶段小结纳入的患者类型涉及6个临床专科，5303名患者参加。包括来自普胸外科和普外科的1947例外科患者，初步发现，普外科患者的营养不良发生率为12.4%，存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范和不规范营养支持的患者占到被调查者的39.6%，营养支持的方法大多数为PN。

另一方面，许多存在营养风险的非外科患者，尚没有得到应有的临床营养支持。如在调查中消化内科、呼吸科、神经科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持的一半左右。合理的营养支持能够改善多数有营养风险患者的结局。