[论文]我国台湾现代营养学发展史

黎黍匀

（黍匀营养机构，广西南宁，530007）

摘要：本文通过对台湾省现代营养学的发展模式的描述，以达到了解现代营养学如何通过模仿、跟进、创新等方式展开的目的。台湾省营养学的建立经历了启蒙的萌芽阶段到模仿发达国家模式，再到建立自身宣教模式和临床营养学体系，取得了另人瞩目的成绩。其中以台湾省三军总医院的营养部，通过细节描述阐述了台湾省现代营养学的发展历程。

关键词：台湾  现代营养学 临床营养学 发展史

我国台湾省现代营养学发展历史，始于1960年以后。台湾因为自己的独特发展方式，成为备受关注的对象。台湾的现代营养学最初是从军队开始的，后来成立了中华营养学会，逐渐过度到营养学的大众研究，近年来进行了不少的有意义的临床营养学探索。在临床营养学领域，相对比日本发展较快。

台湾现代营养学的发展模式，因为与军队的模式类同，因此，军队营养学的发展模式也是其典型的代表。通过对军队营养学的变革历史，可以知道台湾营养学近代发展的脉略。

一、现代营养学启蒙阶段

台湾与大陆的初期发展类似，经历了短暂的启蒙阶段。该阶段以营养为非必需学科，而是一种简单的应付性设立，当时的代表是台湾三军总医院。

三军总医院于1968年自小南门搬迁至汀州路之时，有800张床位，服务对象为军人及其眷属，时仅有一名营养员编制，由实践家专毕业的林素华任职。后来从国外进修回台湾的新陈代谢科朱炳圻，深受美国重视医疗团队的影响，了解营养对病患治疗上的重要性，认为营养人才是在医疗团对中不可缺席的一员，因而让护理部支持病患的基本饮食调配工作。

至1971年年底，此时营养组已有五名营养员，负责的工作一般为基本膳食和基本营养宣教。当然，因为三军总医院的自身优势，获得最好的条件推进营养学的工作。

1.1膳食管理

包括开立菜单、督导配膳作业。营养员统计各病房的开伙人数，接收饮食更改、将饮食分类，填写出餐单；通过人工操作计算，将餐点送到患者手中。

1.2营养咨询教育

初期主要是住院病患的床旁教育，备有简单的卫教单张如糖尿病、高血压、肾脏病等；1972年，开立营养咨询门诊，新陈代谢科朱炳圻主任将糖尿病患者转介给营养师施教，并在患者回诊时给予追踪再教育。为了提升患者的了解及认知，除了教育单张外，还制作各类食物模型做为辅助工作，加强患者对食物类别及份量的认识。1974年，营养组逐渐改进食物的采购和验收制度，各类疾病治疗饮食的设计、制备以及住院患者床旁指导的落实等。1977年，营养员已有七名。

该阶段是一种简单粗糙的探索阶段，也是类似启蒙的阶段。而其他机构基本上很难进行类似如此的工作。

二、营养业务市场化探索

受欧美日等市场化的运作影响，台湾营养发展也进行了该模式的尝试。但是原因营养保健的意识没有完全启动，民众对营养品类市场还没有出现明显需求，而医学类机构也不参与该领域，营养学的市场化探索落在了营养餐饮方面。

医院的餐饮行业是最早进行该类行为探索的。

台湾三军总医院就进行了大胆试验。

2.1 营养师兼厨师

和学校食堂外包一样，三军总医院的食堂进行了外包。但是，自1979年开始，一些留美人士带来了重要影响，共同推展营养部门业务。1980年该院民诊处住院患者的伙食仍由外包厂商经营，营养师只是在旁技术指导其治疗饮食之制作，后来时任院长潘树人将食堂由营养组全盘接管，要求当时访客餐厅与住院患者膳食均在同一厨房制作。初期厨师和营养师之间的磨合不顺畅，为了适应新的发展需求，当时的营养师直接承担了厨师工作，并将部分不配合的厨师进行了调换，如此，营养食谱直接由营养师亲自制作了。经过一番改革，非有营养方式的饮食制作方法被逐一修正，营养组最终落实了专业化的管理。

2.2 营养师管餐饮
    营养师接管了餐饮之后，效果和效益到很明显，深受病患者、军人、家属等欢迎。1981年，三军总医院的餐厅开设，不只是提供餐饮，更希望有教学的目的，指导患者买到适合他们需要的餐点。一路经营下来，造福不少伤员及员工，自给自足之外尚有盈余上缴院部，且支付员工薪资。

1982年三军总医院业务扩充，膳食满足病患人数增加到700床，营养师已由1981年时的9名员额，再增两位。也有个别院餐饮部不归属营养师组管理，有观念原因也有沟通问题。但是，总体而言，受营养师接管的餐饮部多受欢迎。如该院的1984年开业的敬志餐厅，十几年来一直由营养部督导，并聘有营养专业人员担任经理来管理，服务标准要求是一致的，同时也因应市场及业绩考虑，不断有新产品的推出。以西餐、快餐、中式面饭多元化供应为主，装潢布置气氛温馨雅致，颇得员工及访客之喜爱，且因价格实惠、卫生安全有保障，顾客不断。直到1999年，全院的所有餐饮部门才划归营养组指导、管理，真正实现营养师与厨师相结合的局面。

1986年因效益可观，受利益驱动，部分餐饮以外包方式经营，营养组不得参与。由于商家竞标，外包商强求利润，造成价格高食物差，患者抱怨反对，使主管单位最终收回，改以营站贩卖的方式。

2.3 营养师餐饮指导内容

    首先，营养组管厨房的首要工作是落实治疗饮食的供应。该院为一大型医疗中心，重症病患居多，患者病情不同，制备治疗饮食也不同，需要营养师密切配合。

其次，需要不断创新方式满足患者需求。满足普遍需求，如普通、软质、流质饮食及配合各种疾病的治疗饮食（如糖尿病）；限热量、限蛋白质、低油、低钠、高蛋白高热量等饮食。开发新方式，如为配合肠道营养的发展，厨房推出各种适用于管灌病患的配方，包括一般灌食配方、聚合及元素配方等。

其三，评估饮食模式，设计成手册。为方便厨房作业与临床评估的需要，营养组还将各种饮食的特性、适用范围、一般注意事项等采统一格式叙述，装订制成“饮食手册”，供医护人员查询之用，此外营养成分计算，循环菜单设计等，并随时更新。

其四，为营养学专业学生提供实习指导。

其五，参与膳食管理工作。首先是人员编制的变化，营养师需要适应从数名员工到上百名员工的管理发展。而在膳食供应方面，厨房的成员也由早期男性、士官、年龄层较大的人群，逐渐转而为女性聘雇人员及年纪较轻、动作快速但责任心较差的常备战士为主。管理上成为一大考验和冲击。此外，对于业务扩大，各种先进设备不断更新，培养人才和教育方式也有重大突破，营养师组成员必须迅速适应。而设备的广泛应用，也导致了依赖机器问题的出现。煮饭机减少锅巴产生，降低食物的成本；油炸机的使用让鸡腿、大排颜色都金黄可口，不再焦黑或半生不熟；洗菜机使得蔬菜、水果吃的更安心，机器让员工省力、快速，但相对地也增加教育成本。为此，他们定期安排相关厂商技术人员介绍实际操作，让员工了解。在这当中，管理者还要必须持续订定各项工作的标准作业流程，并执行后续的追踪评估。
    其六，承担饮食置换工作。医院供应的膳食，病人容易抱怨挑剔，也是营养师面临的高难度挑战。由于各类治疗饮食的种类过于繁杂，以致于菜单的设计趋于固定的循环使用；如果患者住院时间过长，对医院伙食就不满意，军方患者的伙食费又是相当拮据，为了营养均衡的维持，尚需每日供应牛奶、晚点面包等高成本的食物。如何应对这些问题，已经不是单纯的营养师可以面对的了。除了食物变化，还要处理不断的食物容器的变革和管理问题。1999年，三军总医院为了再增加早餐的变化及年龄层年轻化的军人病患需要，推出了56天的循环菜单，内容囊括了筒仔米糕、炒面、汉堡、鲔鱼三明治、热狗面包、各式咸甜粥品、包子、馒头、刈包、豆浆、米浆、牛奶，自2000年4月起，午、晚餐也由三菜增加至四菜，以满足患者的要求。

随着后来营养师技能的提高，研究的发展，到2004年，该院营养部接待营养人员已经达到每日学生2500人餐、病患近4000人餐、员工近2000人餐。最后不得不进行业务外，重新调度人员工作，开始积极规划提升病患饮食的质量。显示出营养师参与餐饮的积极作用。

总的说来，三军总医院的餐饮变革，代表了整个台湾省的营养餐饮变革的模式，不管是私人企业还是军方企业，都必须经过营养推广、营养认可、营养程序化、营养配餐多样化、营养设计固定化、市场竞争利益化、市场满足创新化的过程。三军总医院的模式，也代表了台湾省营养餐饮发展的理想观测模式，对于开展营养餐饮研究和探索都有重要参考价值。

三、临床营养教育的发展

台湾的临床营养教育相对比较早，一些细节的设计和行动，即使是欧美日本国家也没有达到，值得行业借鉴。

3.1 营养科普的出版

以三军总医院为主，在二十世纪七十年代，针对患者实施营养教育时所用的教育传单一律是白纸黑字，单调严肃；后来陆续推展出以腊塑造食物模型，具体而真实，引起患者极大的兴趣，也利于了解和记忆。

1989年，留美进修营养学者带回许多临床营养照顾的信息，除让临床营养师了解如何善用时间，达到最高工作效率外，并改进了营养宣传单的方式，把宣传单设计成带有卡通插图折页式的“疾病营养系列”，此外还陆续印制内容更丰富的减肥、高血脂症等手册。1995，1996年又受委托设计出版“军队营养套餐食谱”；通过专业摄影师摄影，以高质量的画面和高质量内容吸引人，成为军队供膳的指南。

1996年又以摄影方式策划出版《肾脏病美食小点》一书，成为营养专业人员参考书籍，并转介给全台湾省患者使用。

1999年金惠民等人完成《台湾常见食品营养图鉴》，此图鉴已成为全过专业人员的教学工具，许多慢性病患者也多希望购买留存，做为日常饮食的参考数据。

3.2 医院营养门诊确立

在服务患者方面，单纯的说教不如直接的支援。营养师直接改进了营养咨询、服务的模式，就使理论得到贯彻实施。在营养组成立之初，营养员就已配合新陈代谢科，接受病患转介至营养咨询。但缺陷明显，患者疲于奔命且营养师看不到病历，无法得知患者整体营养状况。1998年1月改进了同步模式，使门诊营养咨询业务走向制度化，为门诊患者提供快速完整的营养咨询服务。

1985年，糖尿病教室成立，使糖尿病患的治疗正式迈向团队治疗的模式，病患能完整的接受专业医师、护理师及营养师的治疗与卫教，达到患者自我照顾的目的。鉴于历年糖尿病死亡率高且趋势逐年提升，1994年成立“糖尿病人保健推广中心”，是台湾省领先单位之一。加上营养师参与糖尿病讲座、小区血糖筛检，居家照护服务及健行活动，适时给予机会教育，对院方医疗服务质量的提升上帮助不少。

四、临床营养研究的建立

    临床营养学一直是发达国家营养学发展的核心环节，通过对临床营养学的深度研究，为各种病患的治疗和康复带来积极影响。临床营养的发展需要各个领域的学习和探索。台湾省具有获取资源的优良途径，不少官方营养师获得良好的渠道学习和进修。

如三军总医院的营养师，得知自1972年以来，世界各国的医学研究发现营养不良与患者发生感染、手术愈合复原等状况有密切关系，逐步发展出各种营养支持方法；就开始跟进并以团队合作来共同解决或预防病人的营养问题。该院还一方面建立静脉营养使用的管制，另一方面也开始推动各种肠道营养品的使用及灌食技巧的方法，并同时争取重症病患的肠道营养补给项目。为了提高三军总医院营养师的临床营养技能，该院先后委派营养师到美国参与营养相关会议，参观一些医院营养医疗及NST运作的情形。如1992年赴美参加该学会第十六届研讨会，观摩美国UCLA Medical Center 及Emory Hospital 的作业情形。之后，成立了中华民国静脉暨肠道营养医学会（CSPEN），宣传先进国家营养支持“趋势”，并为健保把关，使静脉及肠道配方无滥用。此外还支持营养师加入各种社会团体，有效利用信息和增强学习。如加入糖尿病学会、血脂肪、静脉暨肠道营养学会、烧伤学会、糖尿病卫教师学会等，积极参与各学会继续教育、研讨会，充实个人专业知识。新陈代谢科、肾脏科、小儿科、内外及神经加护病房等临床营养师也定期参加读书会报、个案讨论、查房，以建立营养师与医师之间的专业交流，相互学习及沟通的良好模式，使营养师在重症病患、糖尿病、烧伤等治疗过程中能扮演好营养专业的角色。

设立营养专科培养模式。为了能给患者最佳的营养照顾，三军总医院自1987年开始走向临床营养专科的模式，资浅的营养师在经过“通科”的训练与磨练后，选定自己的专长。基本上分为新陈代谢科、肾脏科、肠胃科、小儿科、创伤及重症照护等临床营养专科。

    体重控制班的成立。随着肥胖人群的增多，三军总医院营养师针对肥胖患者，设计了营养咨询教材《减重手册》，被广为流传，使他们在减重医疗上知名度上升。为顺应时代需要，又于1993年开办“减重班”，内容有安排体位测量，饮食追踪、咨询，减重，有氧及户外运动，效果明显，学员平均减轻6公斤左右。后来又陆续开办儿童或亲子减重班，并将一些相关资料予以统计、分析，以临床营养论文发表。

五 营养师证书

台湾省营养学经过数十年的发展，已经逐步繁荣壮大。各种营养设计和临床技能得到提升和宣传，各个营养学会也相继成立，发展迅速。而营养师证书的颁发也开始酝酿发展。

营养师证书的政策提出和实施，基本也是经历了先发展后确立的模式。

即使是三军总医院的营养师，他们的营养师证书都迟于营养专业的毕业证书获得。如三军总医院的营养师自1989年通过营养师考试后，才正式成为有证书一族，工作随分工而更加专业，在医院中的工作主要可分为二大类。一类是膳食供应的管理，举凡病患（含员工）的菜单设计，成本控制，卫生安全管理，人员训练、排班、领导统御，机器设备的维护等，样样都要精通；另一类则为临床营养护理，无论是住院或门诊的病患，小区居民，甚至一般民众，都在服务之内。同时还接受各大学营养科系学生实习及各级医院营养师来院见习训练。

六  结束

通过对台湾省三军总医院营养学发展的总结，可以发现其现代营养学的发展模式有以下六个特点：

1、  台湾现代营养学是从营养饮食开始发展起来的。

2、台湾营养学经过借鉴发达国家模式，迅速建立了自身的营养宣教和培养模式。

3、台湾营养学的临床营养开展富有成效，临床效果明显，对于疾病的康复和治疗的结果影响紧密。

4、台湾营养学具有大量临床实践基础，为台湾成立各种营养社团带来良好基础。

5、台湾营养学已经从公众营养学发展到临床营养学领域。

6、台湾现代营养学体系按照了营养饮食到营养宣教、营养临床的三个阶段。

台湾省现代营养学的发展当然也出现了营养市场模式，但是，这里不是本文需要研究的重点了。通过以上的阐述，台湾省现代营养学的发展经验，值得行业人士的重视和研究，以促进大陆营养学的健康、合理的发展。

本文的完成借鉴金惠民先生文章，在此表谢意。

附录：三军总医院营养课历史沿革营养课历史沿革

　  重要纪事

　  1、膳食供应  临床营养　

       1962/12营养组隶属总务部

       1969/07/1营养课隶属总务部

2、膳食供应方面 

      　1981/01台北院区启用新厨房；接办福利社(至1990/05/01)

      　1981/02开始供应自助餐(1991年初外包)

      　1984/07设立咖啡厅(至1986年底)

      　1986/03淡水院区扩建厨房

      　1986/09台北院区膳食管理系统计算机化

      　1987/07台东分院新厨房启用

      　1987/10淡水院区膳食管理系统计算机化

      　1998/04-07台北院区营养课重新整修

      　1999/07/01台北院区开始使用新窗口版膳食管理系统

      　1999/07/20~07/27淡水院区举办烹调技术士卫生讲习暨员工在职教育课程

      　1999/10/01淡水院区开始使用新窗口版膳食管理系统

      　2002/08/09台北院区平安楼16楼员工咖啡简餐厅开幕

3、临床营养方面

      　1981/02糖尿病门诊营养指导

      　1981/12洗肾门诊营养指导

      　1983/08设立营养指导门诊

      　1983/10钴60门诊营养指导

      　1985/11营养师实施专科制/小儿科门诊营养指导

      　1985/12成立营养医疗小组(Nutrition Support Service)

      　1987/09/18举办“低蛋白点心品尝会”

      　1988/01/21举办“尿毒病友如何享受美食?”活动

      　1988/07/18与小区健康中心合办糖尿病健康教室－－团体班活动

      　1988/07/26开办第一期减重班

      　1990/05/25举办“民众糖尿病营养讲座”(配合卫生署活动)/以话剧形式进行团体卫教

      　1997/07/01“营养课全球信息网”上线

      　1999/01/21“健康年菜食谱”发表记者会

      　2000/0816日举办“与医师有约”活动，向医师介绍住院病患饮食，并试吃/30日举办“与白衣天使有约”活动，向护理人员介绍住院病患饮食，并试吃

      　2000/11/25举办“减脂之旅”活动

      　2000/12/23开办健康投资系列之“健康营养讲座”