2011年专刊之美国东部创伤外科学会发布
创伤病人营养支持的实践治疗指南
在严重受伤病人的治疗中，营养支持虽然经常被忽视，但仍然是一个不可缺少的部分。在过去20～30年中，对与饥饿、应激和脓毒症相关的代谢改变的了解已经不断深入，与此同时，对创伤病人使用营养支持的时间、构成和途径的重要性进行了大量评价。虽然现有一些证据支持当前的营养支持方式，但创伤外科医师不能因此推论，成功应用于实验动物甚至是非创伤性危重病人的干预措施也可在创伤性危重病人中取得相同效果。
以美国卡罗来纳医学中心外科Jacobs为首的东部创伤外科学会（EAST）实践指南委员会，在检索了从1973年至2001年有关创伤和烧伤病人营养支持的文献后，在2001年制定了本指南。该指南的全文发表在2004年9月出版的J Trauma（2004，57∶660）上。
本指南依次阐述了创伤病人营养支持的下列特殊问题：
A.营养支持途径（全胃肠外营养或全胃肠内营养）；
B.营养支持时间（早期或晚期）；
C.营养支持部位（胃或空肠）；
D.主要营养素配方（多少热量？蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；
E.营养支持的监测（采用什么检查方法？监测频率是多少？）；
Ｆ.营养支持类型（标准营养支持或强化营养支持）。
指南建议根据参考文献的质量分为3类：
Ⅰ类：前瞻性、随机分组临床研究；
Ⅱ类：前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析；
Ⅲ类：回顾性病例分析或数据库评价。
指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾，Ⅰ类证据数量很少，因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤病人提供营养支持时，在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。
为了集成指南的主要建议，使之成为一套有关创伤病人营养支持的分步处理方法，指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图。该流程图并未纳入所有建议，也不能区分建议的级别水平（Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级），但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。
一、营养支持途径
建议
A.Ⅰ级
腹部钝器伤或穿透伤的病人，如果可行，必须经肠道给予营养支持，因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。
B.Ⅱ级
严重头部受伤的病人必须首选早期肠道内营养支持，因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似，而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养支持。
C.Ⅲ级
1.在严重受伤的病人中，如果在第7天不能成功进行肠道内营养支持，则必须开始行肠道外营养（TPN）。
2.在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养支持目标比率50％以上的病人，必须给予实行TPN，但在病人能耐受50％以上肠道内营养支持时，则必须停止TPN。
小结
虽然证据不够丰富，但学术数据支持，腹部钝器伤和穿透伤的病人在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤病人采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤病人的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险，因为严重头部损伤的病人无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持，其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤病人的高代谢状态要求病人在创伤后第7天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率50％以上的病人必须实行TPN。
二、早期或延期使用
肠道内营养支持
建议
A.Ⅰ级
在严重钝器伤／穿透伤的创伤病人中，在住院后24小时内开始肠道内营养支持与住院后72小时内开始肠道内营养支持相比，前者的病人转归并不优于后者。
B.Ⅱ级
1.在烧伤病人中，在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持，因为延期肠道内营养支持（＞18小时）可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。
2.在受伤后48小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤病人必须改为幽门后营养支持，如果可行并对病人安全，则最好为TreiTz韧带后营养支持。
C.Ⅲ级
1.不完全复苏的病人不能实行直接小肠内营养支持，因为病人具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。
2.在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤病人中，应该建立直接小肠通道（通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术），并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。
小结
对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的病人，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤病人由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后大约3天或4天获得成功。这部分有小肠通道的病人能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的病人，大多数病人在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数（ATI）评分较高的病人，特别是ATI＞40分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤病人在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有病人在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。
三、肠道营养支持的部位：胃还是空肠
建议
A.Ⅰ级
没有建议。
B.Ⅱ级
对于病情危重的受伤病人，肠道内营养支持不因缺乏幽门后通道而被推迟。由于早期胃内营养支持是一种可行的方法，其临床转归与经十二指肠营养支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指肠通道更迅速和容易建立，因此胃内营养支持似乎是值得最初首先尝试的营养支持方式。
C.Ⅲ级
由于胃潴留或胃食管反流而发生误吸危险高的病人必须接受进入空肠的肠道内营养支持。
小结
严重受伤的病人显然需要营养支持，尤其是那些在受伤后数天内不能恢复经口摄入营养的病人。
肠道内营养支持比肠道外营养支持更符合生理状态并且更便宜。目前尚不清楚是胃内营养支持还是空肠内营养支持更为可取，但必须对所有病人都保持谨慎，以确保营养支持都能被耐受，并避免发生误吸。中度至重度脑外伤的病人显示有胃排空延迟和下食道括约肌功能障碍。这些异常可能限制了损伤后最初2周对病人进行热量和蛋白质的营养补充。鼻空肠营养支持与胃内营养支持相比，前者可以较早成功实现营养目标，后者因大量胃内残留而受限。
四、创伤病人能量和代谢底物需要的评估
建议
A.Ⅰ级 没有建议。
B.Ⅱ级
1.中度至重度受伤 伤害严重程度评分（ISS）为25～30分的病人必须接受根据HArrIS－BeNedIcT方程计算为每天每公斤体重25～30kcal或120％～140％预计基础能量消耗（BEE）的总热量。
2.在严重头部受伤 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＜8分 的病人中，非药理性瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重30 ｋcAｌ大约为测量的静息时能量消耗（MREE）的140％的总热量，瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重25kcal（大约MREE的100％）的总热量。
3.在脊髓损伤后的最初2周内，四肢瘫痪者必须接受每天每公斤体重20～22 kcal总热量的营养支持（根据HArrIS－BeNedIcT方程计算的结果，为预计BEE的55％～90％），截瘫者必须接受每天每公斤体重22～24kcal总热量的营养支持（根据HArrIS－BeNedIcT方程计算的结果，为预计BEE的80％～90％）。
4.烧伤面积超过全身体表面积（TBSA）50％的病人，不能接受肠道内营养支持之外的TPN补充来达到根据CurrerI公式计算的热量需要，因为这种情况与死亡率较高和T细胞功能畸变相关。
5.每周1次或2次采用热量计进行能量消耗测定，可能有助于避免严重烧伤病人的营养支持过度或不足。
6.需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤病人必须在术中持续实行肠道营养支持，因为这种营养支持方式很安全，并可以更成功地达到有关热量和蛋白质的目标。
7.大多数受伤病人需要大约每天每公斤体重1.25 G的蛋白质，而严重烧伤病人需要每天每公斤体重2 G的蛋白质。
8.对于烧伤病人，碳水化合物的摄入量不能超过每公斤体重5MG／MIN（大约为每天每公斤体重25kcal），非烧伤性创伤病人可能需要更少。超过这个范围可能使病人容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。
9.必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总热量的30％以下。烧伤病人或创伤病人在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。
C.Ⅲ级
烧伤面积小于TBSA20％～30％的病人需要补充的热卡量不超过非烧伤病人需要的热卡量。
小结
有许多公式可以计算每例病人的能量需要。其中许多公式可以准确计算，但许多公式并不能准确计算，并可能导致营养支持过度及随之发生并发症。最好记住，这些公式只最适合计算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整个病程中以及康复过程中都不断变化。连续评估营养支持是否合适对避免营养支持过度或不足至关重要。
五、创伤病人的营养支持监测
这部分内容阐述的是下列几个问题：
1.哪些营养监测检查最能反映创伤病人的营养支持是否合适？
2.创伤病人应该多长时间进行一次营养监测？
3.是否有证据支持，根据营养监测的结果对营养支持进行调整能改善病人的转归？
建议
A.Ⅰ级 无建议。
B.Ⅱ级
1.在头部受伤的病人中，以及有多发伤的创伤病人中，血清前白蛋白是营养支持是否足够的最可靠血清学指标。尚无充分研究证据可资提出测定该营养指标的频率。
2.白蛋白水平与营养状态的相关性很差，不能被用来确定营养支持是否充分。
C.Ⅲ级
连续测定急性期反应物（如C反应蛋白、纤维蛋白原、α1糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）的血清学水平，可能提高后者作为营养监测工具的价值。
总结
可以进行营养支持疗效的连续监测，虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定，如果正确进行的话，可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是，标本收集和数学计算的难度可能引起显著高估氮平衡，对烧伤病人尤其如此。在创伤和烧伤病人中，血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好，虽然目前尚无证据可资建议多长时间进行一次监测（表1）。
六、标准营养支持或强化营养支持
建议
A.Ⅰ级 无建议。
B.Ⅱ级 无建议。
C.Ⅲ级 在严重受伤（ISS＞20，ATI＞25）的创伤病人中，采用经过“足够”剂量精氨酸和谷氨酰胺强化的肠道营养配方似乎可缩短住院时间和减少脓毒症并发症。获得这种效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精确剂量和治疗持续时间尚未确定。目前尚不清楚进一步补充ω－3脂肪酸、核苷和微量元素是否能获得额外益处。
小结
当前存在的有关严重受伤病人中增强肠道内配方的医学文献，都存在病人定义不一致、例数少、接受无可比性的营养配方和使用时间不相同的问题。临床转归指标也都没有确切定义。在没有完成方法学改进的更大规模研究之前，只能做出一个有关严重受伤病人（ISS＞20，ATI＞25）使用经过增加精氨酸和/或谷氨酰胺增强的肠道营养配方的相对较弱建议。根据当前的文献，尚不能提出有关严重烧伤病人使用强化肠道内营养配方的建议。
表1 6种血清蛋白对营养监测合适性的比较
|
半衰期 |
体池大小 |
水平升高因素 |
水平下降因素 |
|
白蛋白 20天 |
大 |
脱水、胰岛素、感染、 充血性心力衰竭、水肿、肝硬化、合成代谢性类固醇 |
肾功能衰竭、烧伤、水中毒 |
|
前白蛋白 2天 |
小 |
肾功能衰竭（轻微影响） |
肝硬化、肝炎、炎症、应激 |
|
转铁蛋白 8～10天 |
中 |
铁缺乏、慢性失血、妊娠、 肾功能衰竭、肝硬化、癌症、雌激素、肝炎 |
氨基糖甙类，四环素 |
|
视黄醇结合蛋白
12～24小时 |
非常小 |
肾功能衰竭 |
肝硬化、应激、维生素A和锌缺乏、甲状腺功能亢进症 |
|
生长调节素C
2～4小时 |
微小 |
生长激素，再次喂饲 |
蛋白质缺乏 |
|
纤维连接蛋白 15小时 |
小 |
— |
休克、烧伤、感染 |
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